Травма вращающей манжеты плеча лечение. Повреждение вращательной манжеты правого плечевого сустава: симптомы и что делать. Этиологические факторы массивных повреждений

Являясь частью восстановительной терапии, упражнения для ротаторной манжеты плеча позволяют без хирургического вмешательства вернуть суставам подвижность при потере вращательной способности. Сегодня мы рассмотрим принципы составления тренировочной программы при подобной проблеме, а также причины ее возникновения и способы профилактики.

Важно понимать, что не всегда разрешено выполнять упражнения при повреждениях плеча. Первое, что вы должны сделать – обратиться к врачу.

Причины и последствия травмы ротаторной манжеты плеча

Ротаторная (вращательная) манжета представляет собой сухожильное образование, обхватывающее головку плечевого сустава. Являясь продолжением мышц-ротаторов плеча, манжета задействуется при поворотах руки внутрь и наружу, а также позволяет поднять ее за голову.

Чтобы понять механизм получения травмы вращательной манжеты, необходимо обратиться к схеме строения плеча.

Манжета располагается между головкой плечевого сустава и акромионом – выступающей над плечом частью лопатки. При подъеме рук и вращательных движениях эти две части тела неизбежно сталкиваются между собой. Защитить их от повреждений призвана располагающаяся между ними бурса – мешкообразное образование с синовиальной жидкостью, за счет которой сглаживается трение.

Если смазки становится недостаточно, либо под воздействием неблагоприятных факторов сокращается расстояние между суставом и лопаткой (импиджмент синдром), соприкосновение акромиона с вращательной манжетой приводит к разволокнению последней, а также к боли, отеку и ограничению подвижности.

Причинами повреждений ротаторной манжеты плечевого сустава могут выступать:

Возрастной фактор. Повреждения манжеты чаще встречаются в возрасте от 40 лет, что объясняется ухудшением кровоснабжения сустава и ослаблением связок.
Ручной труд. В зоне риска любители дачного «отдыха», а также представители некоторых профессий (строители, грузчики и др.).
Спорт. Манжета хронически травмирована у спортсменов, регулярно совершающих вращательные движения. Это теннис, плавание, баскетбол, бодибилдинг и пр.
Анатомические особенности строения плеча, предполагающие слишком узкое расстояние между суставом и акромионом.

Главным симптомом травмы ротаторной манжеты является боль в плече при попытке поднять руку выше горизонтали или завести ее за голову. При подтверждении диагноза назначается противовоспалительная терапия и занятия лечебной физкультурой. В тяжелых случаях, например, при полном разрыве манжеты, требуется оперативное вмешательство.

К тренировке плеча приступают сразу после периода иммобилизации (обездвиживания), в который пациенту следует носить фиксирующую повязку. После операции покой суставу обеспечивают на 3-5 недель, при медикаментозном лечении бывает достаточно 1-2 недель. В период реабилитации упражнения выполняют 2 важные функции:

Восстанавливают амплитуду движений в плечевом суставе после срастания ротаторной манжеты.
Укрепляют атрофированные во время иммобилизации мышцы.

Комплекс упражнений должен подбираться доктором с учетом особенностей травмы. В целях профилактики болезней плечевого сустава можно выполнять упражнения, приведенные далее.

К занятиям можно приступать после снятия фиксирующей повязки и полного заживления плеча, о чем свидетельствует отсутствие отека и боли при движении рукой. Для повышения эффективности упражнений понадобятся легкие гантели (0,5 или 1 кг), либо эспандер.

В перечень упражнений, в которых присутствует движение вращательной манжеты плеча, входят:

Упражнение №1 . Выполняется лежа на боку, больная рука сверху, прижата к телу и согнута под углом 90 градусов. Из такого положения поднимаем гантель с пола вверх, не отрывая локоть от туловища. В верхней точке задерживаемся на пару секунд, после чего возвращаем снаряд обратно.

Упражнение №2 . Как и предыдущее, выполняется лежа на боку, только в этот раз под углом 90 градусов согнута расположенная на полу больная рука. Ей мы поднимаем гантель до касания груди, и после небольшой задержки возвращаем вес обратно. Локоть при этом не отрывается от туловища.

Упражнение №3 . Для него понадобится высокая скамья, на которую необходимо лечь на живот. Прямую руку с гантелью опускаем вертикально вниз. Поднимаем руку до горизонтали с плечом, сохраняя при этом небольшой изгиб в локте. Задерживаемся наверху на несколько секунд, затем опускаем руку в исходное положение.

Упражнение №4 . Одним концом закрепляем эспандер к чему-либо устойчивому на уровне плеч, другой держим в больной руке. Делаем шаг назад и становимся на одно колено (с больной стороны), пострадавшая рука при этом вытягивается за эспандером. Подтягиваем ее к себе, сгибая в локте, после чего возвращаем назад. Следим, чтобы движение совершала только рука, а не все тело.

Упражнения на ротацию плеча необходимо начинать выполнять с 10 повторов трижды в день. Со временем их количество следует довести до 20.

В восстановительный период лечебной гимнастикой занимаются в течение 2-3 месяцев после завершения иммобилизации. В дальнейшем в профилактических целях упражнения можно выполнять перед каждой тренировкой с высокой нагрузкой на плечевой сустав.

Травма манжеты формируется постепенно, поэтому спортсмен может долгое время игнорировать боль, не обращаясь к врачу. Это продолжается до тех пор, пока сухожилия полностью не износятся, и сильные постоянные боли заставят надолго прекратить тренировки. Если же обратиться к специалисту на начальном этапе возникновения дискомфорта при отведении и подъеме рук, поправить ситуацию можно будет с помощью медикаментов и лечебной гимнастики. Занятия в зале при этом отменять не потребуется, нужно будет лишь скорректировать программу тренировок.

Основные принципы тренинга при травме вращательной манжеты:

Исключение тренировок с большими весами на поврежденную область. Чтобы не усугубить проблему, но при этом сохранить объем плеч, снижайте рабочий вес и увеличивайте количество повторений.
Отказ от опасных упражнений. При травме ротаторной манжеты стоит исключить упражнения с поднятыми над головой руками, например, жим штанги из-за головы.
Импровизация. Дискомфорт в плечах может возникать и в тот момент, когда вы будете тренировать другие группы мышц. В таком случае стоит видоизменять упражнения. Так, при классическом жиме штанги лежа из-за фиксации кистей возникает перенапряжение в плечевых связках. Поэтому это упражнение лучше заменить жимом гантелей лежа, в котором можно подобрать комфортное для плеча положение кистей.
Сокращение амплитуды движений. При травме манжеты боль в плече возникает при максимальном отведении руки. Поэтому упражнения следует выполнять таким образом, чтобы не доходить до опасной точки, то есть выполнять их с короткой амплитудой движений. При таком подходе можно избавиться от дискомфорта даже в опасных для манжеты разведениях гантелей.

Делая упражнения на мышцы плечевого пояса, старайтесь максимально концентрировать на них свое внимание и все движения выполнять плавно, без рывков. Такой подход позволит вовремя остановиться при возникновении резкой боли.

Обращаться к специалисту необходимо при наличии первых признаков травмы вращательной манжеты. К ним относят:

боль, возникающую как при движении, так и в состоянии покоя (в ночное время усиливается);
отек;
слабость в суставе;
ограничение подвижности руки.

Если своевременно забить тревогу, проблему удастся решить приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (Ибупрофен и т.п.) и упражнениями на ротаторную манжету плеча. Игнорирование боли может привести к усугублению травмы, вплоть до полного разрыва мышц и сухожилий. В таком случае лечение ротаторной манжеты будет проводиться уже путем хирургического вмешательства.

Питание играет огромную роль в процессе восстановления после травмы. В этот период необходимо воздержаться от блюд, усиливающих воспаление – жареная и острая пища, мучное, кондитерские изделия. Одновременно необходимо повышенное поступление полезных питательных веществ, так как состав крови напрямую влияет на скорость восстановительных процессов. Целесообразно будет обогатить свой рацион приемом витаминов и спортивных добавок:

витамина С, способствующего снятию воспаления;
магния, укрепляющего поврежденные сухожилия;
цинка, ускоряющего регенерацию тканей;
кальция, восстанавливающего хрящи и кости;
омега 3-6-9 жирных кислот, препятствующих разрушению мышечной ткани;
ВСАА, восстанавливающие поврежденные мышцы;
хондропротекторы (Глюкозамин, Хондроитин), укрепляющие хрящи, связки и сухожилия, а также улучшающие подвижность сустава за счет увеличения выработки и повышения качества синовиальной жидкости.

Помимо добавок, нельзя забывать и о полноценности основного рациона. Он должен состоять из нежирных источников белка (птица, морепродукты) для ускоренного восстановления тканей, сложных углеводов (крупы, цельнозерновые продукты) для поступления энергии в организм, полезных жиров (нерафинированные растительные масла, морская рыба, орехи) для налаживания обменных процессов и большого количества богатых витаминами и клетчаткой овощей и фруктов.

Разрыв вращательной манжеты плеча - серьезное нарушение, сопровождающееся ограничением функции верхней конечности. Обычно осложняется подвывихом головки плечевой кости.

Своевременное лечение у квалифицированного специалиста позволяет восстановить функцию руки. Если не уделить внимание этой патологии и вовремя не обратиться за специализированной помощью, функция руки навсегда будет утрачена, а сильная боль станет постоянным спутником.

Рис.1. Схематическое изображение разрыва сухожилий вращательной манжеты.

Что такое вращательная манжета плеча и как она устроена?

Плечевой сустав имеет уплощенную суставную поверхность, что обеспечивает большой объем движений. Ввиду такой структуры - это сочленение нестабильно.

Суставная головка «удерживается» во впадине благодаря вращательной манжете, состоящей из четырех мышц и их сухожилий:

подостной;
подлопаточной;
круглой;
надостной.

Эти образования являются связующим звеном между лопаткой и плечевой костью. Они не только позволяют сочленению быть стабильным, но и осуществляют вращательные движения в любом направлении. Если целостность одной из мышц нарушается, движение в плечевом суставе ограничивается либо становится невозможным.

Рис. 2. Строение плечевого сустава и расположение сухожилий вращательной манжеты (схематическое изображение).

Функции

Каждый из компонентов вращательной манжеты плечевого сустава выполняет свою функцию. Надостная мышца действует в комплексе с дельтовидной. Она позволяет человеку поднимать плечо. Основное усилие идет со стороны дельтовидной мышцы, а надостная играет роль направляющей.

Функцию вращения плеча внутрь обеспечивает подлопаточная, а наружу - подостная мышца. Малая круглая мышца осуществляет комплексное движение по вращению и приведению руки к туловищу несколько отводя его кзади.

Причины повреждений вращательной манжеты

Повреждения могут носить как травматический, так и дегенеративный характер.

Травматические повреждения

Острое повреждение вращательной манжеты возникает при различных травмах. Чаще это падение на руку или резкое поднятие тяжестей. Эта ситуация сопровождается резкой болью и нарушением функции конечности.

У лиц, которые постоянно поднимают тяжести, выполняют бросковые движения, профессионально занимаются спортом, происходит постоянная микротравматизация мышц. Поскольку сухожилия восстанавливаются медленно, такие изменения рано или поздно приводят к дегенеративным изменениям и разрыву.

Дегенеративные повреждения

К разрыву вращательной манжеты могут привести и возрастные изменения. Это характерно для лиц старше 50 лет. Со временем сухожилия становятся менее прочными, легко травмируются.

У людей, чьи профессии связаны со стереотипными движениями, связанными с поднятием рук вверх, такое явление встречается нередко. Процесс идет длительно, нарушения проявляются постепенно.

Симптомы

Острое повреждение ротаторов сопровождается резко возникшим, интенсивным болевым синдромом. Боль локализуется в области плечевого сустава, может иррадиировать в шею, кисть. При попытке поднять руку, повернуть плечо наружу боль усиливается. Движения в плечевом суставе ограничены или невозможны.

При хроническом процессе боль сначала возникает изредка, связана с поднятием руки вверх. Со временем этот неприятный симптом появляется чаще, усиливается в ночное время. В итоге боль становится постоянной, а пациент не может расчесаться или без посторонней помощи снять одежду. При отсутствии должного своевременного лечения формируется артроз плечевого сустава.

Диагностика

Заподозрить повреждение вращательной манжеты плеча можно по жалобам пациента и видимым клиническим признакам. Для уточнения диагноза используются функциональные пробы и инструментальная диагностика.

Функциональные тесты

При полном разрыве ротаторной манжеты характер повреждения очевиден - больной не способен выполнять даже самые простые движения. В остальных случаях патологию необходимо дифференцировать с нарушением функции подмышечного нерва.

Для подтверждения разрыва вращательной манжеты плеча оценивают наличие следующих симптомов:

Симптом Леклерка - при попытке отведения плеча рука отводится максимум на 30 градусов, а затем вместе с надплечьем подтягивается кверху.
Симптом падающей руки - пассивное отведение плеча возможно, но при отсутствии сторонней фиксации рука падает.
Симптом «замороженного плеча» возникает при застарелой травме. Пассивное отведение плеча невозможно.
Симптом падающего флажка шахматных часов - при поднятии руки вперед до горизонтального уровня и сгибании в локтевом суставе предплечье без поддержки падает, разворачивая плечо внутрь.

Инструментальная диагностика

Рентгенографическое исследование позволяет определить взаимное расположение суставных поверхностей, оценить их состояние. На снимке хорошо визуализируются вывихи плечевого сустава, а также дегенеративно-дистрофические изменения.

На УЗИ можно увидеть начальные признаки поражения мышечной ткани, оценить объем синовиальной жидкости в капсуле сустава, оценить состояние сухожилий.

Самым информативным методом диагностики при повреждении вращательной манжеты плеча является МРТ. Исследование позволяет оценить не только состояние кости и хряща, но и визуализировать мягкие ткани. Томография позволяет уточнить степень и локализацию повреждения ротаторов, поэтому имеет наибольшую диагностическую ценность.

Лечение

Разрыв вращательной манжеты плеча лечится как консервативными, так и хирургическими методами. Выбор методики зависит от степени повреждения, давности травмы и возраста пациента.

Консервативная терапия

Если повреждения ротаторов имеют частичный характер, можно прибегнуть к консервативной тактике. Такое лечение неинвазивно и в определенных клинических случаях дает положительные результаты. Для восстановления функции необходима иммобилизация плечевого сустава.

Важную роль играют физиотерапевтические процедуры. Они стимулируют обменные процессы, что активирует процесс восстановления сухожилий. При выраженном болевом синдроме используются обезболивающие препараты, а также блокады с применением пролонгированных глюкокортикостероидов.

Консервативная терапия при повреждениях вращательной манжеты плеча длится в течение 2-3 месяцев. Если за этот период не удалось добиться положительной динамики, ставится вопрос об оперативном вмешательстве.

Хирургическое лечение

Наилучших результатов удается добиться при лечении повреждений вращательной манжеты методом артроскопии. При такой операции нет необходимости делать большие разрезы, что значительно ускоряет реабилитационный период. Нарушение целостности мягкий тканей при артроскопии сводится к нескольким проколам, через которые вводятся инструменты и оптика.

Артроскопическая операция начинается с удаления «нежизнеспособных» тканей (рубцовой) и костных разрастаний из области плечевого сочленения. Далее поврежденные сухожилия сшиваются под контролем камеры. Если произошел отрыв сухожилия от кости, проводится восстановление целостности анатомической конструкции с помощью якорных фиксаторов.

Рис.3. Схематическое изображение разных типов разрыва сухожилий вращательной манжеты при помощи анкерных фиксаторов

Реабилитация

После оперативного лечения потребуется грамотная реабилитация. Это ускорит заживление и позволит восстановить объем движений в суставе. Используются такие методики, как ЛФК, физиотерапия и массаж. Специальные комплексы упражнений препятствуют атрофии мышц, позволяют постепенно восстановить функцию сустава.

Физиопроцедуры стимулируют обмен веществ. В процессе массажа стимулируется кровообращение в мышцах, а также проводится разработка сустава вручную. Это особенно важно при наличии выраженной скованности движений.

Если у вас произошел разрыв вращательной манжеты, как можно скорее обратитесь к квалифицированному хирургу-ортопеду. Он проведет диагностику и выберет оптимальную тактику лечения.

Мы имеем многолетний клинический опыт лечения таких пациентов, позволяющий осуществлять все виды лечения. Мы поможем вам за короткий срок восстановить функцию плечевого сустава и вернутся к привычному активному образу жизни.

Массивные разрывы подразумевают повреждение трёх и более сухожилий вращательной манжеты. Большинство разрывов вращательной манжеты появляется вдоль переднего края сухожилия надостной мышцы.

Прогрессирование повреждения в заднем направлении приводит к непосредственному разрыву сухожилия надостной мышцы и распространяется на прилегающее сухожилие подостной. Обширные повреждения чаще всего имеют серповидную форму. Распространение повреждения медиально вдоль интервалов, кпереди к подлопаточной мышце либо кзади к подостной мышце может привести к расслаиванию и формированию многослойного разрыва. Также часто встречаются повреждения удерживающей системы двуглавой мышцы.

Этиологические факторы массивных повреждений

Таковыми являются травмы или прогрессирование разрыва средних размеров вследствие определённых причин.

Такие повреждения выявляются у лиц пожилого возраста на фоне хронических изменений, отмечающихся при лучевых исследованиях.

С развитием методов лучевой диагностики стало возможным выявление разрывов вращательной манжеты до появления значительных изменений со стороны мышц после травмы. Это делает возможным лечение симптоматических повреждений до развития необратимых изменений в сухожилиях и мышцах.

Промедление в лечении может привести к увеличению зоны разрыва ретракции, жировой инфильтрации мышц и их атрофии, миграции головки плечевой кости кверху, снижению васкуляризации сухожилия и остеопении большого бугорка.

Клиническое обследование

Ключевыми моментами при сборе анамнеза (расспроса пациента) являются выяснение жалоб и наличия факта травмы.

Жалобы пациента

Пациенты с обширными повреждениями вращательной манжеты могут предъявлять широкий спектр жалоб от болей в покое до утраты функции. Нарушается стабилизация плечевого сустава при подъёме руки за счет дельтовидной мышцы. Наблюдается шраг-симптом (невозможность отвести руку до угла 90° без подъёма лопатки или плечевого пояса. Шрагами называются малоамплитудные движения, заключающиеся в пожатии плечами). Со временем это может перерасти в фиксированную деформацию с уменьшением интервала между головкой плечевой кости и акромиальным отростком. У некоторых пациентов может возникать острое развитие слабости конечности на фоне незначительного травматического воздействия. Многие пациенты отмечают болезненность по ходу повреждения.

Клинический осмотр

Области лопатки и дельтовидной мышцы при осмотре должны быть свободны. Необходимо оценить, имеются ли признаки значительно выраженной атрофии подостной и надостной мышц, а также мышц плечевого пояса в целом. Пациент поднимает руки, чтобы врач мог сравнить объем движений и установить, осуществляется ли движение за счет плечевого сустава или при этом поднимается лопатка. Также оценивается объем сгибания, наружной ротации при локтевых суставах, отведённых в сторону, и внутренней ротации в положении за спиной.

При пальпации области большого бугорка и борозды двуглавой мышцы определяется болезненность.

Проводятся легкие нагрузочные тесты: тест прижатия руки к животу (для подлопаточной мышцы), тест наружной ротации с сопротивлением (для подостной и малой круглой мышц).

Наличие изменений со стороны шейного отдела позвоночника может являться одной из причин патологических изменений плечевого сустава , поэтому проводится неврологическое исследование дистальных отделов конечности.

Диагностика

Детальное лучевое обследование является важным диагностическим мероприятием.

Рентгенография

В передне-задней проекции, выполняемой в вертикальном положении, выявляется «фиксированная» верхняя миграция, измеряется расстояние между головкой плечевой кости и акромиальным отростком (в норме до 11 мм, менее 6 мм – разрыв, требуется хирургическое лечение).
Тангенциальная проекция позволяет оценивать дегенеративные изменения в суставе.
“Y” проекция позволяет оценить морфологию акромиальной дуги.
Аксиллярная проекция демонстрирует концентрическое изменение контуров и иллюстрирует ассиметрию сустава.

МРТ является лучшим способом оценки состояния мышц и сухожилий. На медиальных мышечных срезах может быть выявлено жировое перерождение мышечной ткани.

В Европе популярен метод контрастной КТ, применяемой с той же целью.

Развитие ультрасонографии позволило проводить динамическую оценку вращательной манжеты. Пораженный сустав легко сравнить с противоположным, изменяя его положение.

Лечение

Многие пациенты пожилого возраста, которые обратились после травмы, не способны поднять руку по причине боли и слабости. После установления диагноза консервативный подход может оказаться весьма приемлемым.

Консервативное лечение начинается с обезболивающей терапии и поддерживания подвижности плечевого сустава . Субакромиальная инъекция кортизона способствует уменьшению неприятных ощущений. Из упражнений выполняются: маятниковые движения, подъем лопаток.

Целью лечения является купирование болевого синдрома , использование конечности для самообслуживания.

Большое количество пациентов пожилого возраста продолжают испытывать боль в плече, несмотря на консервативное лечение. Вариантом лечения для таких пациентов может являться модифированная декомпрессия, дебридмент, тенотомия сухожилий двуглавой мышцы.

В плане оперативного лечения применяется артроскопия плечевого сустава и якорная фиксация поврежденных сухожилий, если это возможно (критически важны сроки после повреждения, степень жировой дегенерации мышечной ткани и объем повреждения). В запущенных случаях применяется трансфер сухожилия широчайшей мышцы спины LDT или тотальное реверсивное протизирование плечевого сустава .

Реабилитация

Послеоперационный период начинается с иммобилизации конечности в нейтральном положении с помощью поддерживающей повязки. Пациентам разрешаются маятниковые движения и силовые хватательные упражнения, которые продолжаются в течение 6 недель. Пассивное сгибание в положении на спине разрешают через 6 недель. Активные упражнения начинают не ранее 8-10 недели. Перекрестное приведение допустимо с 8 по 10 недели. С 12-ой недели можно начинать упражнения с нагрузкой на сгибание и внутреннюю и наружную ротацию.

Возвращение к физической активности зависит от целостности восстановленного участка, выраженности болевого синдрома, объёма активных движений и силовых требований.

Такое повреждение может быть основано на чрезмерных нагрузках на правую конечность или же из-за изнашивания в результате многолетнего негативного воздействия, отсутствия тренировок, значительных нагрузок в раннем возрасте и пр.

К такой травме нередко приводят монотонные движения, повторяющиеся регулярно. То есть, повреждение может быть основано на выполнении монотонной работы. Отметим, что некоторые виды рабочих специальностей также способствуют преждевременному (раннему) износу манжеты.

Такие последствия могут возникать в результате интенсивных занятий теннисом, атлетикой тяжелого типа, плаванием. Риску повреждения или же разрыва суставной манжеты, также подвержены штукатуры и специалисты по покраске помещений.

Что это

Повреждения вращательной манжеты правого плечевого сустава могут быть травматическими или же дегенеративными . Резкие махи руками, различные падения (чаще всего на вытянутую руку) – все это может стать причиной формирования травмы манжеты, а вот дегенеративные возникают в результате определенных травм, при существенных и длительных нагрузках, при нарушениях работы системы кровоснабжения и пр.

Основными признаками возникновения повреждения манжеты считается ощутимый болевой синдро м, а также слабость в суставе плеча. Дискомфортные ощущения отдают в кисть, руку, предплечье и шею. При поднятии руки или же амплитудных движениях неприятные проявления усиливаются. В тяжелых случаях формируется ограничение подвижности, а боль мешает человеку найти оптимальное положение во время сна.

Причины

Основные причины повреждения манжеты:

Частичные или же полноценные травмы сухожилия.
Микротравмы, которые возникают в результате серьезных спортивных тренировок.
Возрастные изменения, на фоне которых формируются дегенеративные проявления в сухожилиях.
Плохая работа системы кровообращения. Если в мышцах находится малое количество сосудов, обеспечивается минимальное питание и доставка кислорода, что и формирует повышенный травматизм.
Нарушения врожденного типа, которые касаются особенностей развития соединительной ткани.
Индивидуальные анатомические особенности лопатки. Проблемы могут возникать у людей, у которых лопатка имеет отростки (выступающие), они все время травмируют мышцы, а также сустав плеча.
Амплитудные движения плечом (проявляются у спортсменов и людей, которые занимаются тяжелыми видами физического труда).
Прием антибиотиков, а также иных препаратов лекарственного типа.

Симптомы

Формируются изменения дегенеративного типа, что провоцирует болевой эффект.
На первых этапах развития изменений боли могут быть притупленными, но они проявляются постоянно.
Если формируется разрыв манжеты вращательного типа (правого плеча), то проявляется существенная слабость, руку невозможно поднять вверх, при попытках осуществить такое движение формируется невероятная боль.
Отмечается серьезный дискомфорт в ночное время, больному трудно выбрать положение, в котором ему было бы комфортно.
В области повреждения нередко возникает отек, при нажатии на область простреливающие боли.
При разрывах рука работает неполноценно, через какое-то время наблюдается атрофия мышц.

Диагностика

Изучение симптомов и визуальный осмотр.
Компьютерная томография.
Исследования лабораторного типа.

Структура лечения

Основным направлением лечения повреждений вращательной манжеты правого плечевого сустава считается снятие процесса воспаления и болей, восстановление подвижности плеча, стимуляция системы кровообращения.

Консервативная методика:

Обязательно обеспечивается отдых поврежденной руке . Все движения осуществляются плавно и осторожно. Нередко используется специализированная шина или же повязка, хотя специалисты обращают внимание на нежелательность длительной иммобилизации плеча.
Назначаются препараты против процессов воспалительного характера (Ибупрофен ), применяют горячие компрессы. Для снижения боли могут использоваться мази и крема.
Применяют блокады гомеопатических инъекций. Они позволяют восстановить правильный обмен веществ, а также повышают эластичность тканей.
Назначают лечение ультразвуком . Излучения провоцируют разрушение скоплений кальция в сухожилиях, обеспечивают восстановление нормальной работы системы кровообращения.

Если такое лечение не дает результатов прибегают к вмешательствам оперативного типа. Операции проводят исключительно по истечению нескольких недель после разрыва.

Оперативное лечение:

Открытый способ . Посредством такой операции делаются достаточно значительные разрезы, посредством которых формируется доступ к сухожилиям. Естественно, такие разрезы провоцируют риск возникновения побочных эффектов. Кроме всего прочего, период реабилитации после операции будет достаточно существенным.
Артроскопический способ . Оперативное вмешательство осуществляется посредством незначительных проколов, в которые вводится специализированная камера, а также инструменты. Посредством камеры на монитор выводится картинка в увеличенном типе. Разрыв сшивается, если сухожилие оторвано полностью, применяется фиксатор якорного типа.

Процесс восстановления достаточно сложный, сочетается с массажем лечебного формата, физиотерапевтическими процедурами и компрессами. Массажные процедуры осуществляются только опытным специалистом для исключения повторного травматизма.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Последствия вывиха, растяжения и деформации верхней конечности (T92.3), Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата плечевого сустава (S43.4)

Травматология и ортопедия

Общая информация

Краткое описание

Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

Повреждение вращательной манжеты плеча — рецидивирующие, неоднократные вывихи головки плечевой кости, возникающие в связи с повреждением суставной губы (Bankart) или дефекта головки плеча (Хилл-Сакса). .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола : Повреждение вращательной манжеты плеча

Код протокола:

Код(ы) по МКБ-10:

S43.4 Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата плечевого сустава

T92.3 Последствие вывиха, растяжения и деформации верхней конечности

Сокращения, используемые в протоколе:

АО - акционерное общество

MRC-scale - Medical Research Council Paralysis

НИИТО - научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

УВЧ-терапия - ультравысокочастотная терапия

ЭКГ - электрокардиограмма

Дата разработки протокола: 2014 год

Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств

Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны

Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения

Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия

Класс IIb - польза / эффективность менее убедительны

Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Уровни доказательства эффективности

А - результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа

В - результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований

С - Общее мнение экспертов и /или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.

Классификация

Клиническая классификация повреждений вращательной манжеты плеча

По этиологии:

Травматический —вследствие острой травмы сустава;

Нетравматический — вследствие дегенеративно-дистрофических поражений внутрисуставных структур;

Типы повреждений:

Тип А - внесуставной разрыв;

Тип В - внутрисуставной разрыв.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Определение группы крови;

Определение резус-фактора;

Микрореакция на сифилис;

Определение времени свертываемости, длительности кровотечения;

Магнитно-резонансная томография плечевого сустава (показания: разрыв, растяжение и повреждение связок сустава).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Рентгенография плечевого сустава в 2-х проекциях.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Рентгенография плечевого сустава в 2-х проекциях;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Магнитно-резонансная томография плечевого сустава (показания: разрыв, растяжение и повреждение связок плечевого сустава)

Определение группы крови

Определение резус-фактора

Микрореакция на сифилис;

Биохимический анализ крови: (определение глюкозы, билирубина общего, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, мочевины, креатинины, белка общего);

Определение времени свертываемости, длительности кровотечения.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:

Сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование.

Диагностические критерии

Жалобы: на боли в области плечевого сустава при внутренней ротации и отведении плеча, ночные боли.

Анамнез: чаще наличие травмы с непрямым механизмом (форсированное движение в плечевом суставе, превышающем его нормальные амплитуды). Реже от прямого удара в область плечевого сустава.

Физикальное обследование

При осмотре отмечается:

Ограничения пассивных движений в плечевом суставе;

Атрофия надостной и подостной мышц

При пальпации отмечается :

Боль в области большого бугорка плечевой кости;

Положительный тест «падающей руки» и «болезненной дуги» ;

Болезненность над большим бугорком и крепитация при пассивной ротации руки;

Лабораторные исследования - отсутствие патологических изменений в анализах крови и мочи.

Инструментальные исследования :

Рентгенография плечевого сустава в 2-х проекциях : отмечаются участки склероза или лизиса большого бугорка.

Магнитно-резонансная томография : определяются признаки повреждения капсульно-связочного аппарата и сухожилий.

Ультразвуковое исследование : определяются структурные изменения сухожилия надостной мышцы.

Показания для консультации специалистов:

Консультация нейрохирурга при повреждении плечевого сплетения и сочетанной травме головного мозга;

Консультация хирурга при сочетанной травме живота;

Консультация ангиохирурга при сопутствующем повреждении сосудов;

Консультация терапевта при наличии сопутствующих соматических заболеваний;

Консультация эндокринолога при наличии сопутствующих эндокринных заболеваний.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цель лечения:

Восстановление анатомических структур капсульно-связочного аппарата;

Восстановление объема движений в плечевом суставе.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

Режим свободный.

Диета - стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

Медикаментозное лечение (таблица 1)

Антибактериальная терапия . При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин-резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельно рекомендована . Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.

Ненаркотические и наркотические анальгетики (трамадол или кетопрофен или кеторолак; парацетамол).

НПВС в целях обезболивания назначается перорально .

НПВС в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно. Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией , исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение).

НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В данной ситуации препаратом выбора будет парацетамол, не оказывающий влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта.

Не следует комбинировать НПВС между собой.

Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной .

Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при вывихе плеча (за исключением анестезиологического сопровождения)

№	Препарат, формы выпуска	Дозирование	Длительность применения	Уровень доказательности

1	Прокаин	0,25%,0,5%, 1%, 2% раствор. Не более 1 грамма.	1 раз при поступлении пациента в стационар или при обращении в амбулаторно-поликлиническую службу
Антибиотики
1	Цефазолин	1 г. в/в	1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более - дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции.	IA
2	Гентамицин	3 мг/кг в/в	1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов. Менее 300 мг в/в болюсно 3-5 мин, Более 300 мг - в/в инфузия в 100 мл физ. раствора в течение 20-30 мин	IA
3	Ванкомицин	1 г. в/в	1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин.	IA
Опиоидные анальгетики
4	Трамадол раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах 50 мг в капсулах, таблетках	Разовая доза для в/в введения составляет 50-100 мг. При необходимости дальнейшие инъекции возможны через 30-60 мин, до максимально возможной суточной дозы (400мг). При пероральном применении дозирование как и при в/в.	1-3 сут.	IА
5	Тримеперидин раствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл	Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. Дозировка для детей: 0.1 - 0.5 мг/кг массы тела	1-3 сут.	IC

6	Кетопрофен раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл 150мг пролонгированный в капсулах 100мг в таблетках и капсулах	суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д	Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней	IIaB
7	Кеторолак Раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 30 мг/мл Таблетки 10 мг	В/м введение	В/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. При пероральном применении не должна превышать 5 дней.	IIaB
8	Парацетамол 500мг таблетки	По 500-1000мг 3-4 раза в день	3-5 дней	IIaB

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Местноанестезирующие препараты :

Прокаин 0,5%

Антибиотики :

Нестероидные противовоспалительные средства :

: нет.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств :

Местноанестезирующие препараты:

Прокаин 0,5%

Антибиотики:

Цефазолин 1гр вм х 3 раза в день в течении 7 дней

Гентамицин 80мг х 2 раза вм в течении 5-7 дней

Ванкомицин 1гр вв х 1 раз

Опиоидные анальгетики :

Трамадол 50мг х 2 раза вм в течении 3 дней

Тримеперидин 1% 1,0мл один раз в день в течении 3 дней

Нестероидные противовоспалительные средства :

Кетопрофен 100мг 2,0 вм х 2 раза в день в течении 3 дней

Кеторолак 10мг вм х 2 раза в день в течении 3 дней

Парацетамол 500мг 1 табх3 раза в день в течении 5 дней

Перечень дополнительных лекарственных средств :

Ирригационные растворы для разведения медикаментов

Натрия хлорид

Декстроза

Другие виды лечения

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне :

Наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 3-4 недели.

Новокаиновые блокады.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:

Наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовые повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 3-4 недель.

Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня ;

Новокаиновые блокады.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи:

Наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, брейс, ортез).

Хирургическое (артроскопическое) вмешательство:

Способы артроскопического восстановления вращательной манжеты:

Фиксация анкерным швом

Шов «все внутри»

Профилактические мероприятия

Профилактика травматизма

Соблюдение правил техники безопасности в быту и на производстве;

Соблюдение правил дорожного движения;

Соблюдение мер по профилактике уличного травматизма (ныряние на мелководье, прыжки с высоты, переход с балкона на балкон и прочие);

Создание безопасной среды на улице, в быту и на производстве (гололедица, установление дорожных знаков и.т.д.);

Проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах профилактики травматизма.

Дальнейшее ведение

Мероприятия по ранней медицинской реабилитации :

Лазеротерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);

В целях предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют :

Изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;

Активные многократные сгибания и разгибания пальцев рук, а так же упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);

Идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это движение реально

Воспроизводится симметричной здоровой конечностью. За одно занятие выполняют 12-14 идеомоторных движений.

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для экстренной госпитализации - нет.

Показания для плановой госпитализации:

Полный и частичный разрыв ротаторной манжеты плеча;

Псевдопаралич (синдром «падающей руки» и «болезненной дуги»;

Посттравматическая дистрофия руки.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
1. Травматология и ортопедия. Корнилов Н.В. – СПб.: Гиппократ, 2001. – 408 с. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред. Н.В.Корнилова: в 4 томах. – СПб.: Гиппократ, 2004. – Т. 1: Antibiotic prophylaxis in surgery guidance Scottish Medicines Consortium, Scottish Antimicrobial Prescribing Group, NHS Scotland. 2009 Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention. Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // Ann Surg. 2009 Apr;249(4):551-6. Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А.Е.Гуляев, Л.Г.Макалкина, С.К.Уралов и соавт., Астана,2010г, 96стр. Guideline Summary AHRQ. Post-operative pain management. In: Bader P, Echtle D, Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, Paez Borda A, Papaioannou EG, Vranken JH. Guidelines on pain management. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2010 Apr. p. 61-82. BNF 67, April 2014 (www.bnf.org) Травма. В 3-х т. Т 2. / Дэвид В. Феличано, Кеннэт Л. Маттокс, Эрнест Е. Мур / пер. с англ.; под. ред. Л.А.Якимова, Н.Л.Матвеева – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011. Штробель М. Руководство по артроскопической хирургии: в 2 томах /Пер с англ. Под ред. А.В.Королева. – М.:Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011.
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.