Разрыв сухожилий вращательной манжеты плеча. Повреждение ротаторной манжеты правого плечевого сустава. Диагностика травмы ротаторной манжеты

Плечевой сустав является одним из самых подвижных в организме человека. Он может совершать движения практически во все стороны, и благодаря этому рука способна выполнять многочисленные функции, различную сложную работу.

Но для всего многообразия движений необходима не только хорошая подвижность самого сустава. Нужны соответствующие мышцы. И они имеются. Плечевой сустав окружен хорошо развитым мышечным массивом, обеспечивающим сгибание разгибание, отведение, приведение, повороты наружу и внутрь. Все вместе эти мышцы называют ротаторной манжетой плеча . Ее повреждения встречаются достаточно часто.

Ранее, для обозначения большинства болей в области плечевого сустава использовался термин: плечелопаточный периартрит .

С развитием возможностей диагностики, накоплением опыта, и особенно, с внедрением в лечебную практику артроскопии плечевого сустава, значительно чаще стали выявляться частичные, либо полные разрывы сухожилий ротаторной манжеты плеча. В настоящее время эта патология считается одной из основных причин болевого синдрома и ограничения функции плечевого сустава. Её лечением занимаются опытные специалисты травматологи-ортопеды многопрофильной клиники ЦЭЛТ.

Почему часто происходит поражение этой группы мышц?

Выделяют несколько причин частых повреждений:

• Повреждение сухожилий при травмах (полное, либо частичное)
• Микротравмы при занятиях спортом.
• Дегенеративные изменения сухожилий, на фоне возрастных изменений.
• Плохое кровоснабжение: в этих мышцах находится мало кровеносных сосудов.
• Врожденное нарушение развития соединительной ткани.
• Особенности анатомии лопатки: у некоторых людей ее выступающие отростки травмируют мышцы, окружающие плечевой сустав.
• Постоянные движения большой амплитуды. Эта причина играет особенно большую роль у спортсменов и людей, занятых тяжелым физическим трудом.

• Некоторые профессиональные вредности, прием ряда лекарственных препаратов, в том числе некоторых антибиотиков.
• Локальное введение глюкокортикостероидов

В результате действия различных факторов в мышцах и их сухожилиях происходят дегенеративные изменения. В результате они постепенно истончаются, теряют прочность, и в конечном итоге происходит их разрыв.

Симптомы повреждения ротаторной манжеты плеча

Дегенеративные изменения в мышцах ротаторной манжеты и их сухожилиях проявляются в виде болей. Во время разрыва боль усиливается, появляется слабость в плече. Больному сложно поднять руку вверх, а иногда он и совсем не может этого сделать. Нередко отмечаются ночные боли. Разрыв бывает полным или частичным, так же выделяют изолированные повреждения одного из сухожилий, либо повреждение нескольких сухожилий (массивные разрывы) ротаторной манжеты плеча. По времени травмы различают острые и застарелые повреждения сухожилий ротаторной манжеты плеча. От этого зависит характер и степень выраженности проявлений, и выбор методики лечения.

Диагностика повреждения ротаторной манжеты плеча

При повреждениях ротаторной манжеты после осмотра врач может назначить дополнительное исследование, например, магнитно-резонансную томографию .

В многопрофильной клинике ЦЭЛТ для обследования пациентов применяется современное высококачественное оборудование, в том числе МР-томограф мощностью 1,5 Тл.

Наши врачи

Лечение повреждения ротаторной манжеты плеча

При дегенеративных и воспалительных изменениях в мышцах ротаторной манжетки плеча, а так же, при небольших свежих разрывах, назначают курс консервативного лечения: иммобилизацию конечности, противовоспалительные и обезболивающие средства, а когда боль утихнет - лечебную физкультуру для восстановления нормального объема движений в плече. При недостаточной эффективности консервативного лечения, при повреждении сухожилий у молодых, активных пациентов, при выраженных, а тем более полных разрывах сухожилий - единственной адекватной методикой лечения повреждений является оперативное лечение.

В настоящее время эти операции проводятся артроскопическим способом, то есть закрыто, через несколько проколов в области сустава. Выполняется артроскопическая пластика сухожилий ротаторной манжеты плеча. При этом используются высокотехнологичное оборудование и современные якорные фиксаторы (диаметром 2,5-6 мм), позволяющие восстановить анатомию и функцию плечевого сустава.

Консервативное лечение заключается в устранении воспаления и болевого синдрома. Для этой цели применяются противовоспалительные препараты нестероидного типа. Чтобы достичь быстрого результата, делаются уколы кортизона вокруг суставной капсулы. Они не всегда устраняют воспаление на 100%, но болевые ощущения исчезают на несколько месяцев. В комплексной терапии используется ЛФК и физиопроцедуры. При отсутствии результата и дальнейшем развитии заболевания назначается операция.

Хирургическое лечение позволяет восстановить подвижность плечевого сустава. Желательно выполнять операцию спустя 3 месяца после развития патологии, так как достигается лучший результат. Но нужно оценить риск и заранее провести МРТ или КТ , а также полную диагностику организма пациента для выявления противопоказаний. Хирургическое лечение позволяет устранить и сопутствующие патологии, в том числе артроз ключично-акромиального сочленения и импиджмент синдром.

Артроскопическая хирургия позволяет избежать открытой операции и сильного повреждения тканей. Артроскоп имеет небольшой диаметр и дает хирургу возможность оценить сустав изнутри, так как через камеру четкое изображение транслируется на монитор. Поскольку разрезы при операции минимальные, отсутствует сильная травматичность и человек может быстрее восстановиться (вернуться домой можно спустя несколько часов после процедуры).

В ходе операции выполняется 5 маленьких разрезов вокруг суставной капсулы. Все действия проводятся в водной среде, поэтому ткани тщательно промываются от поврежденных элементов и крови. После полной очистки от костных разрастаний устанавливается анкер или костный якорь, чтобы надежно закрепить ротаторную манжету к кости. Установка микропротезов осуществляется через маленькие разрезы. Они вкручиваются в кость, после чего на них фиксируется часть оторванной ротаторной манжеты. Подтягивание к кости осуществляется с помощью нитей и узловых швов.

Самые полные ответы на вопросы по теме: "повреждение вращательной манжеты левого плечевого сустава".

Вращательная манжета плеча – это анатомо-функциональный комплекс, состоящий из надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой мышц и сухожилий, которые окружают сустав и помогают удерживать головку плечевой кости в физиологическом положении. Основные виды её повреждений:

• Растяжение.
• Надрыв.
• Разрыв.

Причины

Травматизация может происходить как отдельных компонентов, так и всего комплекса в целом. Чаще всего подвержены подобному виду травмы люди, у которых профессиональная деятельность связана с высокой статической или динамической нагрузкой на плечо. В качестве примера можно привести художников, маляров, плотников, бейсболистов, теннисистов и др. Учитывая эти моменты, какие факторы риска следует выделить:

1. Возраст. Согласно статистическим данным, чаще возникает у людей старше 40 лет.
2. Определённые виды спорта. Установлено, что спортсмены, выполняющие часто повторяющиеся движения руками, больше подвержены риску заполучить серьёзные проблемы с ротаторной манжетой плеча.
3. Строительные специальности. Объяснение аналогично предыдущему пункту.
4. Генетическая предрасположенность. Особенности строения мышц и суставов, имеющих наследственную природу, могут предрасполагать к растяжению или надрыву ротаторного комплекса.

Спровоцировать развитие повреждения вращательной манжеты плечевого сустава может как острая травма, так и хроническая микротравматизация.

Клиническая картина

В большинстве случаев развёрнутая клиническая картина наблюдается практически сразу после получения травмы. Какие симптомы будут характерны:

• Часто больные жалуются на тупую боль, которая ощущается в глубине плеча.
• Болезненные ощущения усиливаются при движении рукой.
• Интенсивность болевого синдрома зависит от тяжести повреждений.
• Функциональность повреждённой верхней конечности в некоторой степени ограничена. Пациент отмечает, что трудно выполнить простые движения (например, расчесать волосы, завести руку за спину и т. д.).
• Наблюдается слабость в руке.
• Даже при достаточно лёгкой травме полноценно отдыхать на боку на стороне поражения, как правило, не получается.
• Если отмечается серьёзное повреждение, возможно появление подкожных кровоизлияний и заметной отёчности верхней части руки.

Разрыв вращательной манжеты плечевого сустава невозможно вылечить без оперативного вмешательства.

Диагностика

В процессе клинического обследования врач может определить характер и тяжесть травмы. Для уточнения степени повреждений приходится прибегать к дополнительным методам диагностики. Чаще всего задействуют следующие виды инструментальных исследований:

1. Рентгенография. Определить патологические изменения в мышечно-связочном аппарате при рентгенографии не получится, но оценить состояние костей и суставов достаточно реально.
2. Ультразвуковое обследование. Современные аппараты УЗИ дают возможность хорошо изучить состояние любых мягких тканей верхней конечности.
3. Исследование на магнитно-резонансном томографе. На сегодняшней день по разрешающей способности МРТ нет равных. Качество снимков на порядок превосходит получаемые изображения при ультразвуковом обследовании.

Резкое вращающее движение рукой без подготовки может привести к травматизации мышечно-связочного аппарата плеча.

Лечение

С лёгкими видами повреждений ротаторной манжеты плечевого сустава (например, растяжением) вполне успешно можно справиться консервативными видами лечения. В случае частичного или полного разрыва мышц и сухожилий не обойтись без хирургической операции. В то же время какие меры можно предпринять при травме вращательной манжеты, находясь в домашних условиях:

• Стараемся лишний раз не двигать повреждённой конечностью. Можно использовать косыночную повязку. Многие больные отмечают уменьшения болей, когда рука согнута в локте и прижата к груди.
• Первые сутки рекомендуется ставить холодный компресс на область плеча. Можно использовать лёд или охлаждённые предметы (например, бутылка с вводом, продукты и др.). Продолжительность прикладывания холода – 15–20 минут каждые 2 часа.
• Со 2–3 суток переходим на тёплые компрессы. Обычно рекомендуется применять грелку.

Сустав, где совершается наибольшее количество движений – плечевой. Благодаря ему верхняя конечность имеет такое количество функций и возможность двигаться в трех плоскостях. Однако сустав плеча наиболее подвержен различным травмам, одной из которых является травма ротаторной манжеты плечевого сустава.

Сустав плеча составляют плечевая кость (ее головка), суставная впадина лопаточной кости и ключица. Он заключен в соединительнотканную капсулу, которая способствует правильному положению головки плечевой кости относительно суставной впадины лопатки. Капсула сращена со связками: клювовидно-плечевой и суставно-плечевой.

Вокруг суставной полости располагаются мышечные волокна, обеспечивающие движения в нем: надостная, подостная, малая круглая, подлопаточная. Вращательная манжета состоит из них.

При движении руки в сторону, плечевой сустав сдавливается и стабилизируется вращательной манжетой, что позволяет дельтовидной мышце подключиться к движению руки.

При поднимании рук вверх манжета удерживает плечевую кость от отклонения в сторону и вверх, удерживая её в суставе. Кроме функций стабилизации плечевой кости, вращательная манжета участвует в процессах отведения, кости при поворотах плечевого сустава внутрь и наружу.

Причины повреждения вращательной манжеты плечевого сустава

Все сухожилия организма имеют дефицит кровоснабжения. Поэтому манжета плеча подвержена дегенерациям – тенопатиям. Дефицит кровоснабжения – не единственная причина тенопатий. Им способствует наследственность: соединительнотканная патология. Структуру сухожилий составляет коллаген. Высокое содержание третьего и четвертого типа коллагена вызывает тенопатии. Они могут затронуть любое сухожилие вращательной манжеты, что характеризуется болевым синдромом при совершении соответствующего движения в плече. Так, при страдании сухожилия надостной мышцы появляется болезненность при отведении конечности вбок, а при патологии подлопаточной мышцы болевой синдром усиливается во время расчесывания или при движении руки за спину.

Постоянное повреждение сухожилий – типичная причина тенопатий. Такие ситуации возникают при:

• Постоянные однотипные движения с напряжением мышц. К примеру, учителя, которые длительное время пишут мелом, у строителей во время использования дрели, у маляров во время покраски стен;
• Длительная физическая нагрузка и травма – еще одна причина, способная привести к травме манжеты плечевого сустава. Однако разрыв может появиться и в отсутствии какой-либо травмы. При этом симптомы могут отсутствовать, или наоборот, появляется боль во время движения конечностью;
• Индивидуальные особенности организма. Постоянная травматизация в этом случае наступает вследствие узкого расстояния между акромионом и головкой плечевой кости. К индивидуальным особенностям относится и наличие добавочной кости на акромионе (крючковидной формы). Постоянной травматизацией манжеты грозит неправильно сросшийся перелом бугорка плечевой кости.

С возрастом риск разрыва манжеты плечевого сустава повышается, так как дегенерация прогрессирует. Повышен риск данного повреждения в возрасте от тридцати пяти до пятидесяти пяти лет. Но в случае присутствия ранее какой-либо травмы, вывиха плеча разрыв может наступить в молодом возрасте.

Симптомы повреждения вращательной манжеты плечевого сустава

Разрыв плечевой вращательной манжеты

Главный симптом – боль в суставной области плеча. Она может возникать как в покое, так и во время выполнения каких-либо движений конечностью, например, ее поднятие или поворот наружу. Движения могут сопровождаться хрустом.

Боль усиливается в ночное время суток и может быть настолько сильной, что не позволит уснуть. Болезненность усиливается во время сна на больном суставе.

О травме вращательной манжеты свидетельствует слабость в суставе плеча, которая характеризуется невозможностью поднятия конечности. Со временем это приводит к ограничению подвижности.

Диагностика травмы ротаторной манжеты

Данный диагноз ставится врачом на основании истории травмы (при ее наличии), или заболевания. Помимо этого, информацию для установления диагноза дает осмотр сустава: можно определить, в каком состоянии находятся мышцы плеча, насколько ограничены движения, насколько выражен болевой синдром. В постановке диагноза поможет информация об уровне физической активности в дневное время, о занятии спортом, о виде профессиональной деятельности.

Диагноз помогут поставить клинические тесты. Полный разрыв виден сразу: о нем свидетельствует невозможность активных движений, в то время как пассивные сохранены. Рентген не информативен для диагностики разрыва, однако по результатам рентгеновского исследования можно косвенно заподозрить повреждение: узкая суставная щель, кальцевидные наросты, костные шпоры.

Наиболее информативным методом диагностики в данном случае является . Магнитные волны, которые используются в томографе для диагностики, позволяют без введения контрастных веществ визуализировать мышцы, связки, сухожилия. Поэтому данный метод исследования считается «золотым стандартом диагностики» данной патологии.

МРТ и рентгеноскопия плечевого сустава

Лечение травмы манжеты плечевого сустава

Лечение данной патологии может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение

Фиксация плечевого сустава орезом

Заключается в необходимости уменьшения болевого синдрома. Для этого использую НПВП (например, аспирин, диклофенак, вольтарен) и покой конечности.

Последнее можно обеспечить путем обездвиживания косыночной повязкой или отводящей шиной. Отводящая шина позволяет фиксировать конечность в положении отведения, что способствует сопоставлению сухожилия с местом его прикрепления. Такое приспособление используется после оперативных вмешательств по данному заболеванию. Чтобы уменьшить отек, следует приложить пакет со льдом к суставу плеча.

Помимо НПВП, для консервативного лечения может быть использован кортизон. Им обкалывают сустав плеча. Данный метод лечения помогает эффективно справиться с болевым синдромом и устранить отечность. Эффект от такого лечения непродолжителен и варьирует в интервале от нескольких недель до нескольких месяцев.
Также для консервативного лечения применяют ЛФК и физиотерапевтические методы.

После проведенного консервативного лечения, когда боли в суставной области уменьшились, необходимо начать выполнять упражнения с легкой физической нагрузкой. По прошествии некоторого времени следует начать выполнять силовые упражнения, которые позволят укрепить мышцы. При этом прежний объем движений будет постепенно возвращаться. Консервативное лечение продолжается от шести до восьми недель. В некоторых случаях перечисленных методов будет достаточно для избавления от боли и возвращения движений в полном объеме.

В случае отсутствия эффекта от консервативного и физиотерапевтического лечения, наличия сильного болевого синдрома, применяется оперативное лечение.

Хирургическое лечение ротаторной манжеты плечевого сустава

При разрыве манжеты плечевого сустава лечение должно быть хирургическим. Исключению составляют возрастные больные, у которых наличие хронических заболеваний сопряжено с риском послеоперационных осложнений. Наибольший эффект оперативное лечение обеспечивает, если оно произведено в первые три месяца после повреждения. Это дает возможность вернуть движения в суставе в полном объеме. Неполные разрывы могут не требовать оперативного вмешательства. Решить вопрос о необходимости лечения таким способом поможет МРТ.

Этот метод лечения позволяет выполнить вмешательство без открытого доступа. На сегодняшний день артроскопия – самый распространенный метод лечения рассматриваемой патологии.

Артроскоп представляет собой трубку, внутри которой располагаются оптические линзы, позволяющие осмотреть суставную полость внутри. К трубке прикрепляется видеокамера, которая отражает все происходящее внутри сустава на мониторе. Хирург смотрит на монитор и оценивает суставную полость.

Помимо этого, с помощью данного прибора можно проводить операцию через небольшой разрез. Это позволит уменьшит травматизм окружающих тканей и ускорит восстановление после операции.
Для выполнения артроскопии необходимо два-пять разрезов маленького размера вокруг суставной полости, что помогает провести ее осмотр. Оперативное вмешательство выполняется при постоянном токе жидкости, это позволит промывать внутрисуставную полость.

Для данной операции разработано множество различных инструментов, одни из которых применяются для удаления разорванных и дегенеративных тканей, другие – для шлифовки шпор и разрастаний костной ткани.

После удаления поврежденных или дегенеративных тканей вращательную манжету фиксируют к кости при помощи анкера или якоря. Анкер – металлический имплант, позволяющий плотно фиксировать манжету к костной ткани. Он имеет маленький размер и помещается в нужное место через маленький разрез. Имплант может быть изготовлен и из рассасывающегося материала.

Благодаря такому способу оперативного лечения пациент может уйти домой в этот же день.

Якорь, с прикрепленной к нему нитью, крепят к костной ткани в том месте, где следует фиксировать манжету. Нить пропускают через манжету и притягивают к кости, затем делают узловые швы, которые будут удерживать ее до момента сращения с костью.

В случае массивного разрыва ротаторной манжеты плечевого сустава лечение следует производить через открытый доступ. В случае наличия дефекта манжеты необходима трансплантация мягких тканей.

Послеоперационная реабилитация

Реабилитация – длительный процесс, который может варьировать от трех месяцев до полугода. Крайне необходима ранняя активизация конечности для восстановления в ней движения. Однако не стоит слишком нагружать руку, чтобы не нарушить сращение. Нагрузка на конечность должна быть сбалансирована.
Восстановительный период складывается из трех этапов:

1. Защита сухожилий. Конечность находится в состоянии покоя для сращения.
2. Восстановление пассивных движений.
3. Восстановление активных движений.

В послеоперационном периоде необходимо использовать ортез, который защитит и поддержит сустав плеча. Носить его придется в течение нескольких недель. Точную продолжительность иммобилизации определяет лечащий врач, исходя из того, в каком состоянии находятся сухожилия и насколько прочны швы.

Уменьшить болевой синдром, отечность помогут электростимуляция, иные физиотерапевтические методы лечения и лед.

Восстановление движений в плече следует с пассивных движений. Это те движения, выполнение которых не требует напряжения мышц, но в области сустава движения при этом происходят. Активные движения начинают выполнять через шесть недель. Они заключаются в восстановлении мышечной силы.

Реабилитация после артроскопического хирургического вмешательства на плечевом суставе важна не менее, чем технически уверенное выполнение операции. Согласно нашим принципам, тугоподвижность плечевого сустава - это осложнение, но повторный разрыв ротаторной манжеты или рецидив нестабильности - это провал. В большинстве случаев контрактура плечевого сустава в послеоперационном периоде является временной и разрешается с помощью программы стретчинга. Случаи формирования стойкой тугоподвижности сустава (устойчивой к стретчингу) при использовании наших реабилитационных протоколов крайне редки. Кроме того, как подробно описано далее, стойкие контрактуры хорошо поддаются лечению с помощью артроскопического релиза капсулы плечевого сустава.

По этим причинам наши научно обоснованные протоколы весьма консервативны по сравнению с протоколами некоторых других авторов и в первую очередь ориентированы на восстановление тканей и лишь затем - на восстановление полного объема пассивных движений и увеличение силы околосуставных мышечных групп. Все наши реабилитационные программы контролируются хирургом и первоначально включают упражнения, выполняемые самим пациентом. Формально собственно физическая реабилитация начинается в момент введения упражнений, направленных на увеличение силы мышц, однако в некоторых случаях это происходит и раньше, если пациент нуждается в дополнительной помощи.

Протоколы реабилитации после артроскопической реконструкции ротаторной манжеты плечевого сустава. Так сложилось, что послеоперационная тугоподвижность плечевого сустава была одним из наиболее тяжелых осложнений для хирургов, оперирующих на плечевом суставе из открытого доступа, так как способов ее эффективного хирургического лечения при артротомии не было. Попытки избежать формирования тугоподвижности после операций по реконструкции вращательной манжеты плеча привели к популяризации ранних пассивных упражнений на увеличение объема движений. Тем не менее, последние фундаментальные научные исследования показали, что ранняя пассивная мобилизация в действительности может способствовать развитию тугоподвижности.

Кроме того, ранние пассивные движения вызывают натяжение ротаторной манжеты, подвергающее опасности процессы тканевой репарации. В исследованиях на крысах, подвергшихся реконструкции ротаторной манжеты, Peltz et al. было показано, что ранние пассивные амплитудные движения в послеоперационном периоде фактически приводят к увеличению тугоподвижности в отличие от пролонгированного иммобилизационного протокола. Server et al. установили, что иммобилизация после реконструкции ротаторной манжеты ведет к развитию только временной тугоподвижности. Несмотря на роль иммобилизации в развитии тугоподвижности после реконструкции вращательной манжеты плеча, внимания достойна ее роль в улучшении послеоперационного потенциала заживления тканей.

Пассивная наружная ротация в оперированном плечевом суставе выполняется пациентом в положении «лежа на спине» здоровой рукой с помощью трости.
Обратите внимание на полотенце, помещенное под локоть оперированной руки для облегчения выполнения упражнения.
А. Исходная позиция. Б. Конечная позиция.

Так, Gimbel с соавт. показали, что иммобилизация ведет к улучшению механических свойств реконструированных сухожилий надостной мышцы у оперированных крыс. При гистологической оценке процессов восстановления вращательной манжеты плеча на модели приматов Sonnabend et al. было выявлено, что для созревания реконструированных вращательных манжет требуется до 12-15 недель. Таким образом, выше упомянутые фундаментальные научные исследования показывают, что идеальный реабилитационный протокол, предотвращающий развитие тугоподвижности и стимулирующий процессы заживления тканей после реконструкции вращательной манжеты плеча, включает в себя начальный период иммобилизации.

Вместе с тем наши рекомендации в отношении реабилитационного протокола после артроскопической реконструкции вращательной манжеты плеча учитывают размеры ее разрыва, наличие повреждения сухожилия подлопаточной мышцы, сопутствующую рефиксацию хрящевой губы и заболевания, предрасполагающие к развитию послеоперационной тугоподвижности (например, адгезивный капсулит и кальцифицирующий тендинит). Размер повреждения вращательной манжеты плеча, сопутствующее повреждение хрящевой губы и сопутствующие заболевания влияют на введение в ранний послеоперационный протокол пассивного сгибания в условиях замкнутой кинематической цепи. Повреждение сухожилия подлопаточной мышцы ограничивает объем ранней наружной ротации плеча. Размер повреждения и ревизионная реконструкция вращательной манжеты плеча влияют на сроки начала упражнений на силу.

1. Неполнослойные разрывы и полное изолированное повреждение одного сухожилия вращательной манжеты (длина разрыва <3 см) . Пациенты с неполнослойными и изолированными полнослойными разрывами вращательной манжеты имеют предрасположенность к развитию послеоперационной тугоподвижности. У них иммобилизация конечности в повязке продолжается в течение шести недель, ее разрешается снимать только для приема душа и пищи. Активные сгибание и разгибание в локтевом суставе, упражнения для суставов кисти и лучезапястного сустава разрешается выполнять сразу после операции. Пассивную наружную ротацию в плечевом суставе с помощью трости мы назначаем также сразу после операции. Если одномоментно было выполнено ушивание полнослойного разрыва сухожилия подлопаточной мышцы с вовлечением более 30 % ее толщины, мы ограничиваем наружную ротацию плеча до 0°. При повреждении < 30 % сухожилия подлопаточной мышцы мы разрешаем 30° пассивную наружную ротацию плеча.

Пассивное сгибание плеча в закрытой кинематической цепи в виде скольжения руки по столу можно начинать сразу после операции. Добавление только одного этого упражнения снижает риск развития послеоперационных контрактур с 13,5% при неполнослойных разрывах и 7,3 % при разрывах только одного сухожилия по данным Huberty et al. до 0 % по данным Коо et al.. Пациенты получают инструкции выполнять упражнения на пассивную наружную ротацию и скольжение руки по столу два раза в день, каждое растяжение удерживается в течение 10 секунд, 10 повторений в подходе, по два подхода.

На шестой послеоперационной неделе прекращается использование фиксирующей повязки. Пациент начинает выполнять пассивные подъемы руки перед собой с помощью блока, а также лежа на спине ее растяжение перед собой с помощью противоположной руки. Также продолжаются упражнения на пассивную наружную ротацию с помощью трости. Выполнение пассивной внутренней ротации в плечевом суставе откладывается до 12 недели, так как при этом движении происходит значительное натяжение передней порции сухожилия надостной и верхней порции сухожилия подлопаточной мышц.

Силовые упражнения с эластичными лентами начинаются на 12 неделе после операции. Мы рекомендуем серию из «четырех упражнений», основанную на активных движениях с сопротивлением, таких как внутренняя и наружная ротация плеча (рука находится вдоль туловища), тяга рукой назад, сгибание в локтевом суставе. Вначале выполняются упражнения с эластичным бинтом с наименьшим сопротивлением (желтого цвета), интенсивность занятий составляет четыре подхода по 10 повторений дважды в день. По переносимости применяются ленты с возрастающим сопротивлением (красного, затем синего цвета). Параллельно продолжается выполнение упражнений на увеличение объема движений.

Возвращение к полному объему двигательной активности разрешается на шестом месяце после операции.

Скольжение руки по столу.
А. Исходная позиция. Находясь сидя за столом, пациент располагает кисть на скользящей поверхности (например, журнале, который скользит по гладкой столешнице).
Б. Конечная позиция. Пациент скользит рукой вперед, сохраняя ее контакт со столом, одновременно вперед движутся голова и грудь.

2. Реабилитация после больших, массивных и ревизионных реконструкций вращательной манжеты плеча . Частота развития послеоперационных контрактур плечевого сустава снижается с увеличением размера повреждений вращательной манжеты плеча, а также при ревизионных реконструкциях. Поэтому в первые 12 недель после операции эти пациенты следуют описанному выше реабилитационному протоколу за исключением того, что скольжение руки по столу не выполняется сразу после операции. Силовые упражнения начинаются на 12 неделе для больших разрывов вращательной манжеты плеча (3-5 см). При массивных разрывах (> 5 см), требующих выполнения скользящего релиза, или при ревизионных реконструкциях силовые упражнения откладываются до 16 недели. Возвращение к полной двигательной активности не разрешается ранее, чем через год после операции.

3. Реконструкция сухожилия подлопаточной мышцы . В целом для большинства повреждений сухожилия подлопаточной мышцы мы ограничиваем наружную ротацию плеча нейтральным положением до шестой недели после операции. Кроме этого, протокол зависит от размера основного разрыва, исключая повреждение сухожилия подлопаточной мышцы. Если повреждение затрагивает только небольшую часть верхней порции подлопаточной мышцы (< 30%), наружная ротация в раннем послеоперационном периоде разрешается до 20-30°.

4. Тенодез бицепса . Тенодез бицепса можно выполнить одновременно с реконструкцией вращательной манжеты плеча. В данном случае в основе реабилитации будет лежать стандартный протокол для реконструкции при соответствующем типе разрыва вращательной манжеты. В любом случае активное сгибание и разгибание в локтевом суставе без сопротивления разрешается немедленно после операции. При отсутствии реконструкции вращательной манжеты ранние упражнения на сгибание в плечевом суставе перед собой в закрытой силовом контуре (скольжение по столу) также поощряются. Силовые упражнения откладываются до 12 недели, так как при выполнении упражнений на активную внутреннюю и наружную ротацию в плечевом суставе с сопротивлением пациент неизбежно будет напрягать бицепс.

5. Реабилитация при наличии адгезивного капсулита и кальцифицирующего тендинита перед операцией . Нами установлено, что у пациентов с адгезивным капсули-том (16 %) или кальцифицирующим тендинитом (17%) отмечается повышенный риск развития контрактуры после реконструкции ротаторной манжеты плеча. По этой причине мы модифицировали реабилитационный протокол для этих категорий пациентов, добавив в него скольжение руки по столу на ранних этапах. Таким образом, протокол точно такой же, как после реконструкций при неполнослойных или изолированных полнослойных разрывах вращательной манжеты плеча.

6. Разрыв вращательной манжеты и сопутствующее повреждение SLAP . В случае комбинированной реконструкции повреждений вращательной манжеты плеча и верхнего отдела хрящевой губы (SLAP) в целом следуем протоколу реабилитации после реконструкции при малых повреждениях вращательной манжеты. Повязка применяется в течение шести недель после операции. При небольшом разрыве вращательной манжеты скольжение руки по столу и пассивную наружную ротацию следует начинать сразу после операции. В большинстве случаев повреждение SLAP у пациентов с большими разрывами вращательной манжеты является дегенеративным и встречается в старших возрастных группах. По этой причине у таких пациентов обычно выполняется тенодез бицепса.

В редкой ситуации, когда у молодого пациента наблюдается большой разрыв вращательной манжеты в комбинации с повреждением SLAP, пассивные упражнения на увеличение наружной ротации назначаются сразу, но скольжение руки по столу не разрешается до шестой недели после операции. Иммобилизация прекращается на шестой неделе, в это же время начинается выполнение упражнений на пассивный стретчинг в плечевом суставе выше уровня 90°, начало силовых упражнений откладывается до 12 недели. Полное возвращение к двигательной активности рекомендуется через шесть месяцев с момента операции.

7. Сочетание реконструкции вращательной манжеты и повреждения Банкарта . В раннем периоде после артроскопической реконструкции при повреждении Банкарта не выполняется скольжение руки по столу, чтобы избежать натяжения нижнего отдела капсулы. Наружная ротация плеча также ограничивается до 0° на срок до шести недель. На шестой неделе после операции прекращаем иммобилизацию и назначаем пассивную наружную ротацию для получения половины объема контрлатеральной наружной ротации к 12 неделе. Силовые упражнения разрешаем на 12 неделе после реконструкции при малых повреждениях вращательной манжеты и на 16 неделе после реконструкции при больших ее повреждениях.

Подъем руки перед собой с помощью блока и веревки.
Пациент находится в положении «сидя», пассивно поднимая здоровой рукой оперированную руку с помощью веревки, перекинутой через блок, прикрепленный к верхнему краю дверной рамы.
А. Упражнение начинается в положении пациента лицом к двери и при необходимости усложняется на последующих этапах реабилитации, при этом (Б) пациент разворачивается лицом от двери.
В положении «лежа на спине» пассивное сгибание плеча выполняется противоположной рукой для растяжения оперированного плечевого сустава.
Серия из четырех силовых упражнений.
А. Активная внутренняя ротация плеча с сопротивлением.
Б. Активная наружная ротация с сопротивлением выполняется рукой, расположенной вдоль тела, в подмышечную впадину помещается полотенце.
В. Нижняя тяга рукой назад с сопротивлением.
Г. Активное сгибание руки в локтевом суставе с сопротивлением.

Повреждение ротаторной манжеты плеча является достаточно распространенным состоянием, которое развивается под действием значительного количества различных факторов, несколько чаще у мужчин трудоспособного возраста. Такое нарушение анатомической целостности структур плечевого сустава может иметь место при различных заболеваниях, приводящих к снижению их прочности.

Механизм развития

Плечевой сустав обладает шарообразную форму, что обеспечивает значительный объем движений. Он состоит из суставной впадины, образованной ключицей и акромионом.

Головка плечевой кости, имеющая шарообразную форму, находится в суставной впадине. За счет сокращения мышечных структур, сухожилия которых прикреплены к бугорку плечевой кости, осуществляется движение руки в любых направлениях.

Увеличение стабильности сустава с предотвращением его вывиха обеспечивается наличием хрящевых губ (увеличивают глубину суставной впадины), капсулы, связочного аппарата, а также вращательной (ротаторной) мышечной манжеты. Она представлена надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой мышцами, а также их сухожилиями.

Травматизация (растягивание, разрыв волокон) одной или нескольких мышц нарушает стабильность плечевого сустава.

Причины

Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава – полиэтиологическое состояние, развитие которого возможно под действием нескольких провоцирующих факторов. В их числе:

• Острая травма, являющаяся результатом воздействия чрезмерной механической силы и приводящая к полному (вывих) или частичному (подвывих) выходу головки плечевой кости из суставной впадины с растяжением или разрывом сухожилий, мышц.
• Хроническая травматизация соединительнотканных структур или мышечных волокон на фоне систематических нагрузок и выполнения однотипных движений рукой. Данная причина чаще всего реализуется у спортсменов, которые занимаются толканием ядра, метанием копья, греблей, тяжелой атлетикой, теннисом. Также хроническая травматизация имеет место у представителей некоторых профессий, деятельность которых связана с однотипными движениями руки, поднятой вверх (учителя, пишущие мелом, маляры, штукатуры).
• Врожденное или приобретенное изменение анатомического соотношения различных структур плечевого сустава, приводящее к повышению нагрузки на связочный аппарат, капсулу и мышцы.
• Снижение прочности связочного аппарата, которое имеет наследственное происхождение, реализующееся на генетическом уровне (снижение количества коллагеновых волокон в соединительной ткани).
• Развитие дегенеративно-дистрофических процессов, приводящих к ослаблению различных структур сустава вследствие возрастной инволюции, недостаточного кровоснабжения. Они провоцируют патологию связок, которая называется тенопатия.

Выяснение провоцирующих факторов, из-за которых произошло повреждение вращательной манжеты правого плечевого сустава, требуется для профилактики данного нарушения анатомической целостности в будущем.

Разновидности

В зависимости от характера и степени тяжести повреждение ротаторной манжеты плечевого сустава разделяется на два основных вида, к которым относятся:

• Полное нарушение анатомической целостности, которое распространяется на все слои манжеты.
• Частичное нарушение анатомической целостности, при котором затрагиваются только отдельные слои манжеты.

Исходя из длительности патологического состояния, повреждение ротаторной манжеты бывает свежим и застарелым. Застарелым оно считается, если с момента нарушения целостности прошло более полугода, при этом терапевтические мероприятия не проводились.

Также данное патологическое состояние разделяется на 2 вида по этиологическому принципу – травматическое (результат перенесенной травмы) и дегенеративно-дистрофическое повреждение ротаторной манжеты плеча. Лечение подбирается врачом с обязательным учетом данной классификации после проведенной объективной диагностики.

Отдельно выделяется парциальное повреждение ротаторной манжеты, которое представляет собой выраженное нарушение анатомической целостности, развивающееся вследствие чрезмерного отведения руки вверх и назад.

Повреждение ротаторной манжеты плечевого сустава – симптомы

Клинические проявления являются достаточно характерными. Они позволяют заподозрить наличие патологического состояния и включают боль, ограничение подвижности.

После перенесенной травмы появляется резкая интенсивная боль. Разрыв всех слоев манжеты сопровождается резким ограничением движений верхней конечности, вплоть до его полного отсутствия.

В случае систематического повышения нагрузки на плечо или развития дегенеративно-дистрофических процессов чаще развивается частичное нарушение целостности, сопровождающееся постепенным появлением и усилением болевых ощущений, особенно при попытке отведения руки в сторону и ее поднятия вверх. Также постепенно ограничивается объем движений. Выраженность таких проявлений зависит от степени нарушения анатомической целостности структур плечевого сустава.

Повреждение сухожилий ротаторной манжеты плеча часто сопровождается снижением стабильности сустава, что может стать причиной развития привычного вывиха. Повреждение мышц ротаторной манжеты является причиной развития слабости при попытке движений рукой в плечевом суставе. Такие клинические проявления, болевой синдром и ограничение движений значительно снижают качество жизни человека и заставляют обратиться к врачу за специализированной медицинской помощью.

Достоверное определение локализации, а также степени выраженности нарушения анатомической целостности мышц, связок и сухожилий сустава проводится при помощи дополнительной объективной диагностики. Она включает несколько наиболее распространенных методик визуализации внутренних структур, к которым относится рентгенография, компьютерная или магнитно-резонансная томография, УЗИ, артроскопия.

Выбор методики диагностического исследования проводится врачом на основании клинического обследования (включает опрос, осмотр пациента, выполнение диагностических тестов), а также технических возможностей медицинского учреждения, его обеспечения необходимым оборудованием для выполнения диагностических процедур.

Клиническое обследование

При первичном обращении во время консультативного приема врач проводит клиническое обследование. Он собирает анамнез, включающий обстоятельный опрос в отношении жалоб и субъективных ощущений дискомфорта у пациента, условий, при которых произошла травма, или усиление симптоматики патологического процесса.

Затем медицинский специалист проводит тщательный осмотр сустава, обращая внимание на его форму, объем, а также состояние мягких тканей. Во время осмотра выполняются специальные двигательные тесты, которые дают возможность оценить объем пассивных и активных движений в определенных направлениях, стабильность сустава, а также мышечную силу.

К основным двигательным признакам, дающим возможность оценить степень нарушения анатомической целостности, относятся:

• Симптом «падающей руки» – пациент не может удерживать в одном положении отведенную верхнюю конечность.
• Симптом Леклерка – подъем надплечья при попытке отвести руку назад.

На основании результатов клинического обследования врач подбирает последующую терапевтическую тактику.

Рентгенография

Наиболее распространенным методом визуализации плечевого сустава является рентгенография. Она позволяет визуализировать костную основу, крупные связки, мышцы, а также выраженные, грубые нарушения их анатомической целостности и соотношения. Для более точного определения локализации изменений данное исследование проводится в прямой или боковой проекции.

Рентгенография часто назначается при обращении человека непосредственно после перенесенной травмы в травматологический пункт медицинского учреждения. Так как выполнение рентгенографии сопровождается лучевой нагрузкой на организм пациента, то оно не проводится при определенных противопоказаниях (беременные, кормящие грудью женщины).

Компьютерная и магнитно-резонансная томография

КТ и МРТ применяются для визуализации внутренних структур плеча. Они дают возможность обнаруживать даже несущественные изменения, ведь принцип диагностических методик заключается в послойном сканировании тканей.

МРТ является современным метолом исследования, которое часто назначается для выявления патологических изменений, а также неполного разрыва связок, мышц или их сухожилий. Использование этого метода визуализации не сопровождается лучевой нагрузкой на организм пациента, в отличие от рентгенографии, а также имеет более высокую диагностическую ценность.

УЗИ

Ультразвуковое исследование – это безопасный метод диагностики без лучевой нагрузки на организм больного. Прежде всего, УЗИ позволяет оценить объем синовиальной жидкости внутри сустава и сделать заключение о прогрессировании воспалительной реакции.

Артроскопия

Артроскопия – это инвазивный диагностический метод. Суть его состоит во введении в сустав через разрезы минимальной длины тонкой трубки. Она оснащена оптической системой и источником света (артроскоп). В ходе процедуры врач отслеживает на экране монитора строение и состояние внутренних структур.

В процессе проведения артроскопии также могут выполняться различные лечебные манипуляции с помощью микрохирургического инструментария, под контролем изображения на экране.

Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава – лечение

Терапия патологического состояния является комплексной. Выбор терапевтических мероприятий врач проводит после объективной диагностики с определением локализации и характера нарушения анатомической целостности. Лечебные мероприятия могут быть консервативными и хирургическими, а также включают реабилитацию.

Обычно каждое направление лечения представляет собой этапы, которые проводятся последовательно. Сначала назначается консервативная терапия, затем при необходимости проводится хирургическое вмешательство, после которого выполняются реабилитационные мероприятия.

Консервативная терапия

Назначение консервативной терапии обычно возможно в случае, если был диагностировано частичное повреждение сухожилий ротаторной манжеты. Лечение включает использование нестероидных противовоспалительных, противоотечных лекарственных средств, хондропротекторов, витаминных препаратов, внутрисуставное введение тромбоцитарной массы.

В случае длительного застарелого частичного нарушения анатомической целостности назначаются физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, грязевые ванны, электрофорез с лекарственными средствами). Обязательно ограничивается возможность выполнения пассивных или активных движений в плечевом суставе при помощи иммобилизации, которая включает тугую эластичную повязку или накладывание гипсового бинта.

Консервативная терапия может быть подготовительным этапом перед проведением хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение заключается в реконструкции поврежденных связок, сухожилий и мышц. Операция может выполняться открытым доступом или при помощи артроскопии.

В современных медицинских клиниках преимущественно применяется метод лечебной артроскопии. Он характеризуется меньшей травматизацией тканей, вероятностью развития различных осложнений (кровотечение, присоединение вторичной бактериальной инфекции), а также менее длительным периодом реабилитации.

Если было установлено значительное повреждение вращательной манжеты, лечение при помощи реконструктивной хирургии может включать операцию открытым доступом с пластикой тканей при помощи имплантации.

Послеоперационный период

Повреждение вращательной манжеты требует выполнения терапевтических мероприятий в течение определенного периода времени после хирургического вмешательства, называется послеоперационным периодом. Оно включает снижение выраженности болевых ощущений при помощи нестероидных противовоспалительных лекарственных средств, профилактику кровотечений с использованием кровоостанавливающих препаратов (гемостатики), а также предотвращение вторичного бактериального инфицирования, для чего назначаются антибиотики.

В течение послеоперационного периода пациент должен находиться в медицинском стационаре. Для профилактики расхождения послеоперационных швов на сустав накладывается специальная гипсовая повязка.

Длительность послеоперационного периода зависит от методики выполнения хирургического вмешательства. После операции открытым доступом длительность выполнения таких мероприятий обычно составляет период времени не менее 10 дней, после артроскопии – около 3-4 дней.

Реабилитация

После проведения основного курса консервативной терапии или хирургического вмешательства назначается реабилитация. Она является важным этапом комплексного лечения, направленным на полное восстановление функционального состояния, стабильности и прочности структур плечевого сустава.

После операции проводятся мероприятия, направленные на предотвращение развития осложнений (при необходимости назначаются кровеостанавливающие, противовоспалительные лекарственные средства, антибиотики). Для более полного восстановления структур сустав определенный период времени должен находиться в состоянии полного функционального покоя.

Дальнейшие реабилитационные мероприятия обязательно включают назначение лечебной физкультуры (ЛФК) с выполнением специальных гимнастических упражнений. Нагрузка на сустав при этом увеличивается постепенно, что позволяет связкам, мышцам и сухожилиям адаптироваться.

Длительность периода реабилитации зависит от выраженности и характера нарушения анатомической целостности, а также объема проведенного хирургического вмешательства. В среднем он варьирует в пределах полугода.

Повреждение вращательной манжеты левого плечевого сустава

Травмы или патологические процессы, включающие повреждение ротаторной манжеты левого плечевого сустава, встречаются относительно редко. Обычно они могут иметь место у лиц, которые в основном выполняют работу левой рукой (левша) или при значительном разрушении тканей на фоне развития дегенеративно-дистрофических процессов.

Если было диагностировано выраженное повреждение ротаторной манжеты, лечение обязательно включает выполнение хирургического вмешательства открытым доступом или при помощи артроскопии.

Повреждение ротаторной манжеты правого плечевого сустава

В правом плечевом суставе травматическое повреждение связок, сухожилий и мышц развивается чаще. Это связано с тем, что большинство людей в основном выполняют работу правой рукой. Так как нарушение анатомической целостности имеет травматическое происхождение, то такое повреждение вращательной манжеты плеча восстанавливается преимущественно при помощи хирургического вмешательства с пластикой тканей или проведением имплантации.

Повреждение сухожилий вращательной манжеты плечевого сустава является достаточно серьезным патологическим состоянием. Несвоевременное лечение или его отсутствие становится причиной нарушения функции данной структуры опорно-двигательной системы, которое впоследствии восстановить очень сложно.

Современные методики малоинвазивного хирургического вмешательства при своевременном лечении дают возможность получить благоприятный прогноз в будущем.