Планирование семьи и контрацепция

Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Дагестанская государственная медицинская академия »

Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра акушерства и гинекологии
УТВЕРЖДАЮ

Заведующий кафедрой_________

__Алиханова З.М ______________

(подпись)

«___»_____________20____г.

ЛЕКЦИЯ

на тему:

ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ, МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Факультет стоматологический
Курс III

Алиханова З.М., Бегова С.В.

В нашей стране зарегистрирована самая низкая рождаемость, высокий процент абортов, большое количество осложнений после абортов.

Все контрацептивные средства направлены на то, чтобы предохранить себя от нежелательной беременности. Существует множество таких средств, эффективность их различна.

Календарный метод контрацепции. Он основан на определении времени овуляции, которая наблюдается на 14 (+/- 2) день цикла, и ограничением количества половых сношений в периоовуляторный период . Учитывая жизнеспособность яйцеклетки (48 часов) и сперматозоидов (48 часов) следует избегать полового сношения с 10 по 18 день цикла.
Барьерный метод контрацепции.

Мужская защита - презерватив. Защищает не только от нежелательной беременности, но и от всех инфекций передающихся половым путем (ВИЧ-инфекция, гонорея, сифилис, хламидийная, микоплазменная инфекция и т. Д.).
женская защита - диафрагма, представляет собой резиновое кольцо с колпачком, имеющим форму полушария. Диафрагму вводят таким образом, чтобы покрыть шейку матки создать механическое препятствие для прохождения сперматозоидов. Врач должен подобрать размер диафрагмы и обучать женщину введению ее по влагалище. В диафрагму можно ввести спермициды - химические средства, которые подавляют движение сперматозоидов и убивают их. Одни из сперматоцидов - женол. Сперматоциды могут быть в виде таблеток, пасты, крема (сейчас - Pharmatex). Фарматекс хорош еще и тем, что обладает бактерицидным действием, к нему чувствительны хламидии, микоплазмы, различные вирусы, гонококки, уреаплазмы и т.д.

Химический метод.

Вагинальные спермациды. В виде влагалищных шариков , таблеток, паст и растворов. При использовании этих средств образуется пенистое вещество, которое активно в отношении сперматозоидов.
Спринцевание кислыми растворами: раствор уксусной кислоты (одна столовая ложка столового уксуса на 1 л воды); 5% раствор борной кислоты; раствор лимонной кислоты (1 лимон на 0.5 л воды). Спринцевание следует производить немедленно после полового акта.

Внутриматочная контрацепция. Один из наиболее распространенных методов предохранения от беременности в нашей стране . Однако за рубежом внутриматочная контрацепция уже не пользуется популярностью. 70-80 % женщин используют оральные контрацептивы. Внутриматочные спирали содержат медь, гестагены. Механизмы действия: ВМС нарушается имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, что связано с ускоренной перистальтикой маточных труб и обусловленной этим неполноценностью, яйцеклетки или с отсутствием в эндометрии благоприятных для имплантации условий: медь оказывает бактерицидное и спермицидное действие.
Хирургические методы.

Стерилизация женщин. Могут подвергаться женщины, имеющие не менее двух детей, старше 35 лет.
Стерилизация мужчин.

Оральные контрацептивы. Более 120 видов гормональных контрацептивов. Подавляют образование и выделение гонадотропинов передней долей гипофиза, что обуславливает ановуляцию. Одним из важнейших свойств этих средств является обратимость, то есть после прекращения приема возможна нормальная беременность. Гормональные контрацептивы бывают в виде таблеток и в виде капсул (депо) иплантируемых подкожно, обеспечивая пролонгированный эффект (5-7 лет), в течение этого времени постепенно, импульсно выводится в кровь гестаген , содержащийся в капсуле и поддерживает состояние ингибирования овуляции. Препарат Норплант вводится подкожно на тыльную сторону предплечья под местной анестезией. На сегодняшний день рождаемость в мире очень высока в странах: Индия, Китай. Эти страны с перенаселением и вопрос о планировании семьи здесь стоит очень остро. В России отмечается низкая рождаемость, а аборты превысили рождаемость в 2 раза. В прошлом году в Санкт-Петербурге состоялось родов 34.5 тысячи, абортов более 70 тыс. в год (около 10 тыс. - инфицированных абортов, 2 тыс. абортов - по социальным показаниям). 11% женщин, сделавших аборт - нерожавшие. В 60-е годы американские ученые Р. Пинкус и Гарсия выделили из мексиканского винограда вещество , которое обладало контрацептивным эффектом. На основе его стали изготовлять в последующем оральные контрацептивы. Основные составляющие компоненты - эстрогены и гестагены в разной пропорции. Эстрогенный компонент - этинилэстрадиол. Гестагены - левоноргестрел, дезогестрел. Точка приложения эстрогенов и гестагенов - гипоталамус, гипофиз. Эстрогены и гестагены подавляют выработку лютеинизирующего гормона тем самым угнетая овуляцию. Этот механизм действия присущ всем оральным контрацептивам.

Классификация.

1. Комбинированные оральные контрацептивы. Состоят из комбинации эстрогенного и гестагенного компонентов. Как правило, содержащие их одинаковое количество, либо пропорция варьирует в зависимости от фазы менструального цикла. Поэтому различают: 1. Монофазные препараты (содержащие гестагенов и эстрогенов одинаково в каждой таблетке). 2. Многофазные: двухфазные и трехфазные (концентрация гормонов меняется, то есть в начале цикла увеличивается эстрогенный компонент, затем начинает нарастать концентрация гестагенов) - поддерживают как бы нормальный менструальный цикл, только без овуляции. Монофазные: марвелон, регивидон, демолен, фемоден. Многофазные: тризистан, триквилор, тририган.

Предпочтение у молодых женщин отдается трехфазным препаратам, так как они восстанавливают регуляцию менструального цикла. У женщин, имеющих врожденные эрозии шейки матки, мастопатии, фиброаденоматоз, показаны монофазные препараты (марвелон), так как они способствуют эпителизации, снижают риск развития рака яичников, молочных желез.

2. Мини-пили. Содержат микродозы гестагена. Препарат континуин, фермолен. Назначают их в непрерывном режиме ежедневно с первого дня менструального цикла в течение 6-12 мес.

Контрацептивное действие основано на торможении сократительной активности маточных труб, повышении вязкости слизи в канале шейки матки нарушения циклических процессов в эндометрии. Эти препараты обладают выраженным побочным эффектом и часто приводят к нарушения менструального цикла.

3. Посткоитальные оральные контрацептивы. Рекомендуется женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью. Это постинон (0.75 мг гестагена). Принимают его через 8-10 минут после полового акта. Контрацептивное действие основано на предотвращении имплантации оплодотворенной яйцеклетки, вследствие изменений эндометрия и его отторжения, в ответ на спад гормонов после приема препарата. Много побочных эффектов в виде нарушения менструального цикла. Не рекомендуется использование более 4 таблеток в течение 1 цикла.
4. Контрацептивы пролонгированного действия.

Депо-Провера используется чаще у женщин после родов, когда менструальный цикл еще не восстановлен. Депо-провера вводятся 1 раз в 3 месяца. Норплант - депо гестагена, заключенный в капсулу, имплантируется подкожно.

Показания для использования оральных контрацептивов.

Контрацепция
нарушение менструального цикла
снижение риска развития рака эндометрия
снижают частоту развития рака яичников, рака молочных желез.

Побочные действия:

диспептические расстройства (тошнота, рвота, дискомфорт).
Увеличение массы тела.
Пастозность лица, конечностей, нагрубание молочных желез.
Увеличение концентрации липидов, холестерина.
Изменение реологии крови (увеличение концентрации тромбоцитов, увеличение агрегации что приводит к тромбообразованию).

Внутриматочная контрацепция.

Первые исследования немецкого ученого Рехтера датируются 1909 годом. Он вводится в полость матки шелковые нити с целью контрацепции. В 1980 году Грефердер ввел проволочку из платины в полость матки. В 1960 году - бум внутриматочной контрацепции, связано с появлением пластполимерных соединений и изготовлении из их внутриматочных спиралей различных форм. ВМС содержит медную проволоку, так как доказано, что ионы меди задерживают продвижение сперматозоидов.

Теории контрацептивного эффекта ВМС:

1. Теория абортивного действия. Происходит травматизация эндометрия спиралью, повышается тонус маточной мускулатуры в результате выделения простогландинов и эмбрион абортируется.

2. Теория ускоренной перистальтики маточных труб. Яйцеклетка попадает в матку преждевременно, так как маточные трубы ускоренно перистальтируют, а так как трофобласт к этому времени неполноценен яйцеклетка не имплантируется.

3. Теория асептического воспаления. Внутриматочный контрацептив как инородное тело вызывает полиморфноядерную лейкоцитарную инфильтрацию, что приводит к выделению большого количества макрофагов, увеличению выделения лизоцимы и возникает цитотоксический эффект. В результате этого нарушается цикличность развития эндометрия, что приводит к нарушению имплантации.

4. Теория сперматоксического действия. Фагоцитоз сперматозоидов макрофагоми и добавления ионов меди усиливает сперматоксический эффект. ВМС должна вводится при определенных условиях и отсутствии противопоказаний.

УСЛОВИЯ.

Полностью обследованная женщина. Контрацептив вводят на 4-5 день менструации, возможно введение после аборта, родов. В течение первых 10 дней требуется наблюдение, запрещение половых сношений. ВМС устанавливается на 2-2.5 года.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

Острые воспалительные процессы, или обострения хронических процессов любой локализации.
Инфекционно-септические заболевания (гепатит, туберкулез).
Истмико-цервикальная недостаточность.
Опухоли матки и придатков.
Пороки развития.
Нарушения свертывающей системы крови.

ОСЛОЖНЕНИЯ.

Боли вследствие различных причин - неправильный подбор контрацептива, неправильно поставленный контрацептив. Могут быть схватообразные либо ноющие боли. Это осложнение встречается у 3-4 %.
Самопроизвольная экспульсия (9-15% случаев).
Кровотечения (3-9%). По типу гиперполименореи или предменструальное кровотечение,.
Перфорация матки (1 на 5 тыс введенных контрацептивов): по время введения, при ношении, при извлечении контрацептива.
Возникновение беременности (1-8%) - маточные и внематочные.
Воспалительные осложнения.

Лекция № 2

Тема 1.109. Охрана репродуктивного здоровья населения. Планирование семьи.

План лекции

1. Актуальность темы.

2. Определение понятия «планирование семьи» по ВОЗ (1970 г.);

3. Организация работы службы планирования семьи в России и регионе;

4. Роль медицинской сестры в охране здоровья женщины;

5. Деятельность медицинской сестры в улучшении и сохранении репродуктивного здоровья населения;

6. Основные методы контрацепции.

Образовательные цели:

Познакомить студентов с организацией работы службы планирования семьи в России и регионе;
Сформировать знания о методах контрацепции.

Актуальность темы: К сожалению в нашей стране основным методом планирования беременности остается – аборт!!! Поэтому медицинские сестры должны хорошо знать преимущества и достоинства разных современных методов контрацепции. Поскольку многие из них относительно просты, то могут быть распространены медсёстрами.

Конспект лекции

Демографическая ситуация в России в настоящий период неблагополучная. Снижается рождаемость и повышается смертность. Прослеживается старение населения России.

Факторы, определяющие старение:

Снижение рождаемости

Повышение смертности

Рост заболеваемости и инвалидности детей

Увеличение детской смертности.

В 1992г. смертность впервые превысила рождаемость.

Снизилась средняя продолжительность жизни. В 2005г. она составила у мужчин – 59 лет и у женщин – 73,3 лет соответственно.

Рождаемость - за 2007 год родилось 1610 тыс. детей, а в 2008 году – 1717 тыс. детей. За 2008 год в Алтайском крае на 9% увеличилась рождаемость. Это на 2547 новорожденных больше, чем в 2007 году. Всего родилось почти 33 тыс. детей.

В последние годы изменилась демографическая политика государства, издаются новые законы, направленные на улучшение социального положения, обращается внимание на молодую семью.

С 2007 года женщина, родившая второго ребёнка, имеет право на матерински капитал. Государство даёт возможность получить на семейные нужды около 500 тыс. рублей, размер выплаты каждый год будет пересматриваться в зависимости от роста инфляции. Право на распоряжение капиталом может быть реализовано только через три года после рождения или усыновления ребёнка.

Потрачены деньги, могут быть, только на одно из трёх дел:

1. Приобретение жилья.

2. Получение образования одним из детей.

3. На формирование накопительной части трудовой пенсии женщины.

В 1994 году была разработана и принята Федеральная (Президентская) программа «Дети России», одним из разделов этой программы является «Планирование семьи».

Планирование семьи по ВОЗ – это те виды деятельности, которые имеют целью помочь отдельным лицам и супружеским парам достичь определённых результатов: избежать нежелательной беременности; произвести на свет желанных детей; регулировать интервал между беременностями; контролировать выбор времени деторождения в зависимости от возраста родителей и определять количество детей в семье. Виды обслуживания, которые делают эту практику возможной, включают санитарное просвещение и консультирование по вопросам планирования семьи; обеспечение противозачаточными средствами; просвещение по вопросам семьи и брака, а также организацию соответствующих служб и мероприятий.

Планирование семьи - это комплекс мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и сохранения здоровья женщин и детей.

Комплекс мероприятий, имеющих своей целью способствовать супружеской паре в решении следующих задач:

Избежать наступления нежелательной беременности;
Иметь только желанных детей;
Регулировать интервалы между беременностями;
Установить количество детей;
Контролировать выбор времени рождения ребенка в зависимости от возраста родителей.

Часть этих задач решается за счет:

Обеспечения противозачаточными средствами;
Лечения бесплодия;
Лечения невынашивания.

В узком понимании планирование семьи:

Это дети по желанию, а не по случаю;

Это ответственное родительство;

Это обеспечение здоровья женщины для рождения желанных и здоровых детей.

Определение возрастного периода женщины для рождения ребенка имеет большое значение. Женщины, рожающие в возрасте моложе 20 лет, составляют группу риска в отношении возникновения осложнений в период беременности, родов и после родов. При родах у женщины в возрасте старше 35 лет повышается риск рождения ребенка с генетическими "поломками" (например, ребенок - даун).

Планирование семьи играет важную роль в снижении материнской смертности, одной из причин которой являются нелегальные искусственные аборты. Прерывание незапланированных беременностей путем искусственных абортов порой наносит непоправимый вред репродуктивному здоровью женщины. Исследования показали, что, если у женщины моложе 16 лет первая беременность закончилась абортом, то в последующем высокий процент неудачных вторых беременностей (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды).

Здоровье детей и детская (перинатальная) смертность тесно связана с возрастом матери, интервалами между рождениями детей. Смертность среди детей, рожденных с интервалом менее одного года вдвое выше, чем среди детей, рожденных с интервалом в 2 и более лет.

Планирование семьи – это государственная программа по охране репродуктивного здоровья населения. В России в настоящее время проводится работа по организации службы планирования семьи. Созданы и функционируют центры, клиники планирования семьи, аналогичные кабинеты в женских консультациях. Эти центры рассчитаны на все категории женщин и мужчин, на подростков в период полового созревания.

Основные направления работы службы «Планирование семьи»:

1. Профилактика нежелательной беременности.

2. Борьба с абортами.

3. Профилактика ИППП и СПИДа.

4. Пропаганда методов контрацепции.

5. Половое воспитание и просвещение подростков.

6. Пропаганда ЗОЖ.

Роль медицинской сестры в службе планирования семьи.

Успешное функционирование службы планирования семьи зависит от совместной работы врачей и среднего медицинского персонала. Медицинские сёстры вносят большой вклад в разработку и осуществление этой важнейшей медико-социальной проблемы. Медсёстры проводят санитарно-просветительную работу.

Особое внимание следует уделять разъяснению необходимости ограничения искусственных абортов, которые многие годы традиционно являлись ведущим методом регулирования рождаемости. Каждой женщине необходимо понимать, что аборт может быть использован в качестве крайнего средства ограничения незапланированных беременностей лишь в случае несостоятельности контрацепции. Необходимо разъяснять опасность искусственного прерывания беременности, ближайшие (перфорация матки, воспаление женских половых органов, кровотечения) и отдаленные (бесплодие, невынашивание) последствия абортов. Осложнения абортов составляют около 1/3 причин материнской смертности. Если нежелательная беременность всё-таки наступила, необходимо обратиться к врачу как можно раньше – это снизит риск возможных осложнений.

Медицинские сёстры принимают участие в индивидуальном консультировании пациентов по вопросам планирования семьи. Поэтому они должны хорошо знать преимущества и достоинства разных современных методов контрацепции. Поскольку многие из них относительно просты, то могут быть распространены медсёстрами. В случае, если метод контрацепции может применяться только по назначению врача (гормональные, ВМС, хирургическая стерилизация), медсестре необходимо знать преимущества и возможные побочные действия метода для разъяснения пациентам.

В предупреждении непланируемой беременности особенно большая роль принадлежит медицинским сёстрам работающим самостоятельно в сельской местности на ФАПах, в амбулаториях и участковых больницах, где нет акушеров-гинекологов. В обязанности этих медсестёр входит пропаганда методов рационального планирования семьи, отбор женщин для назначения современных контрацептивов и направление их к врачу.

Некоторые методы планирования семьи (операция стерилизации, искусственного аборта) выполняются в условиях стационара. В этом случае медицинская сестра оказывает помощь в операционной в качестве сестры-анестезистки или операционной сестры.

Медицинские работники участвуют в половом воспитании и сексуальном образовании детей и подростков, что помогает сохранить их здоровье, подготовить к будущей семейной жизни и воспитать чувство ответственного родительства.

Большую роль в планировании семьи играет пропаганда методов контрацепции. Контрацепция делает интимную жизнь более гармоничной, устраняет ненужные волнения и ожидания.

Основные методы контрацепции

Контрацепция - это метод предупреждения беременности у женщин репродуктивного возраста.

В настоящее время существуют следующие методы контрацепции:

Традиционные низкоэффективные методы контрацепции:

барьерные, или механические (презерватив, влагалищная диафрагма);
химические, или спермициды (вагинальные шарики, свечи, таблетки, пасты);
ритмические, или биологические (календарный, температурный методы);
прерванный половой акт;

Современные (гормональная контрацепция, внутриматочная контрацепция);
Необратимая контрацепция – добровольная хирургическая стерилизация (перевязка маточных труб).

В России, к сожалению, основным методом регуляции рождаемости является искусственный аборт.

Медицинские показания к применению контрацепции:

Обеспечение интервала в 2-3 года между родами;
После кесарева сечения, внематочной беременности;
Частое проведение абортов;
Возраст моложе 18 лет;
Алкоголизм и наркомания;
Злокачественные новообразования;
Экстрагенитальная патология.

Контрацептивные средства должны отвечать следующим требованиям:

· Обладать высокой контрацептивной активностью;

· Не оказывать патологического воздействия на организм женщины и полового партнера;

· Не иметь тератогенного действия на последующее потомство;

· Быть простыми в употреблении;

· Обладать обратимостью действия (т.е. обеспечивать временную стерильность);

· Являться доступными, недорогими, а также эстетичными и конфедициальными.

Ведущим критерием при выборе метода контрацепции является эффективность (надежность) метода , которая определяется индексом Перля. Индекс Перля показывает процент контрацептивных неудач при использовании метода в течение одного года.

Индекс Перля рассчитывается - это количество беременностей у 100 женщин за год. Величина индекса обратно пропорциональна эффективности метода.

Чем ниже индекс Перля, тем выше его контрацептивная эффективность:

Презерватив – 20

Спермициды – 30

Ритмический метод – 24

Прерванный половой акт – 18

КОК – меньше 1

А теперь остановимся на каждом из методов контрацепции.

Традиционные методы:

Барьерные (механические):

диафрагмы;
шеечные колпачки;
губки со спермицидами;
презервативы – единственное противозачаточное средство, применяемое мужчинами.

Барьерный метод основан на предотвращении проникновения сперматозоидов через шеечный канал в верхний отдел репродуктивной системы.

Индекс Перля при использовании презервативов составляет 12 - 20 %. Барьерные методы дополнительно к контрацептивному эффекту защищают от инфекций передаваемых половым путем, в том числе от СПИДа. Презервативы - это профилактика рака шейки матки (защита от инфицирования вирусом папилломы человека онкогенных типов).

Недостатки и побочные эффекты презервативов:

ü Иногда отмечается аллергия на латексную резину или смазку, либо на спермициды, применяемые с презервативом;

ü Возможно снижения сексуального ощущения у одного или обоих партнеров;

ü Возможен разрыв презерватива;

ü Необходимость применения презерватива в определенной стадии полового акта.

Химические методы (спермициды): спермициды уничтожают сперматозоиды или снижают их активность и подвижность. Активный ингридиент спермицидов способен разрушит сперматозоиды в иечение нескольких секунд. Это требование объясняется способностью сперматозоидов проникать в шеечный канал после эякуляции, а через 90 секунд достигать маточных труб.

Спермициды выпускают в виде гелей, пены, кремов, паст (Фарматекс, Патентекс-Овал, Контрацептин-Т). Индекс Перля 15 - 30 %. .

Ритмические (биологические) методы: основан на воздержании от половой жизни на протяжении периовуляторного периода или использования в эти сроки других методов контрацепции.

Принципы:

ª овуляция происходит на 14-15 день,

ª яйцеклетка живет 24-48 часов после овуляции,

ª сперматозоид жизнеспособен 48 часов.

1. Календарный метод (соблюдение ритма). Перед использованием метода обязательно ведение менструального календаря, в котором отмечается продолжительность каждого менструального цикла в течении не менее 8-12 месяцев. Применяется метод у женщины с нормальным менструальным циклом. Устанавливается самый короткий и самый длинный менструальные циклы. Начало фертильного периода определяется вычитанием 18 дней из самого короткого менструального цикла, а конец – вычитанием 11 дней из самого длинного цикла.

Например:

26-18=8-й день цикла – начало фертильного периода

30-11=19-й день цикла – конец фертильного периода.

2. Температурный метод . Метод основан на измерении температуры тела вскоре после овуляции (измерение базальной температуры тела в прямой кишке). После овуляции повышается базальная температура тела, и повышенный уровень сохраняется до следующей менструации. Западение температурной кривой - это день овуляции, принимают за "0" день. Женщина должна не жить половой жизнью 6 дней до и 3 дня после овуляции (9 дней опасного периода).

3. Цервикальный метод - определение фертильного периода по характеру изменений в слизистом отделяемом из шейки матки.

4. Многокомпонентный метод (сочетание всех вышеперечисленных биологических методов).

Индекс Перля при использовании биологических методов составляет 14 - 50 %.

Прерванный половой акт: основан на извлечении полового члена из влагалища перед эякуляцией. Обладает низким контрацептивным эффектом, при постоянном использовании может привести к сексуальным расстройствам.

Индекс Перля составляет 15-30 %. Побочные эффекты:

у женщины страх нежеланной беременности;
нарушение оргазма у мужчины;
психоэмоциональный срыв у мужчины.

Современные методы контрацепции:

1. Внутриматочная контрацепция (ВМС или ВМК) - это достаточно надежный способ контрацепции, но инвазивный метод, который провоцирует и поддерживает инфекцию половой сферы. В настоящее время создано более 50 видов ВМС. Выделяют нейтральные, или инертные ВМС и медикаментозные (содержащие медь, золото, прогестерон). В настоящее время широко используется качественно новое внутриматочное гормональное средство – система «Мирена», содержащая левоноргестрела (52г).

ВМС считают оптимальным методом контрацепции для рожавших женщин, имеющих одного полового партнера. Применение ВК у молодых не рожавших женщин нежелательно.

Механизмы действия ВМС обоснованы в нескольких теориях:

ü Абортивная

ü Теория ускоренной перистальтики труб

ü Лютеолитический эффект

ü Асептическое воспаление

ü Сперматотоксическое действие

ü Энзимные нарушения в эндометрии

Преимущества: высокая эффективность (индекс Перля составляет 0,3 - 0,8 %)

Абсолютные противопоказания к введению ВМС:

1) острые и подострые воспалительные процессы женских половых органов;

2) беременность;

3) подростковый период;

4) отсутствие родов в анамнезе;

5) рак эндометрия;

6) не диагностированные маточные кровотечения.

Относительные противопоказания к введению ВМС:

1) миома матки,

2) эндометриоз,

3) аномалии развития матки,

4) деформация шейки матки,

5) эндоцервицит,

6) альгодисменорея,

7) гиперполименорея,

8) анемия,

10) аллергия к компонентам ВМС,

11) внематочная беременность в анамнезе,

12) стеноз шеечного канала.

ВМС вводится:

ü на 3-8-й день менструального цикла,

ü не позднее 5-го дня после незащищенного полового акта,

ü через 2 месяца после родов,

ü после абортов.

Осложнения:

· Нарушение менструального цикла;

· Наступление беременности, в т.ч внематочной;

· Болевой синдром;

· Перфорация матки;

· Инфицирование;

· Воспаление придатков матки;

· Выпадение (экспульсия) из полости матки.

У женщин, которые пользовались ВМС 3-5 лет, генеративная функция не нарушается.

2. Гормональная контрацепция.

Обладает рядом преимуществ:

Ø Высокая контрацептивная эффективность. Индекс Перля составляет 0,0-0,9 %.

Ø Предохранение от рака яичников и матки.

Ø Уменьшение вероятности развития доброкачественных опухолей молочных желез.

Недостатки или побочные реакции сугубо индивидуальны, зависят от особенностей рецепторного аппарата:

ü появление межменструальных выделений;

ü тошнота, рвота, головная боль;

ü напряжение молочных желез;

ü изменение веса тела, либидо;

ü подавленное настроение, депрессия,

ü патологические косметические дефекты (акне, гирсутизм, пигментация кожи).

Механизм контрацептивного действия:

v подавление овуляции или её предотвращение.

v уплотнение и сгущение цервикальной слизи, что препятствует продвижению сперматозоидов в полость матки.

v тормозит секреторные изменения в эндометрии, что приводит к нарушению имплантации.

Противопоказания:

1) тяжелая соматическая патология;

2) маточные кровотечения неизвестной этиологии;

3) мигрень, депрессии;

4) беременность;

5) сверхчувствительность к составным частям препарата;

6) курящие женщины старше 35 лет.

Классификация:

комбинированные – эстроген-гестагенные контрацептивы:

оральные (КОК):

монофазные;
многофазные (двухфазные, трехфазные)

1) высокодозированные – 50 мкг ЭЭ/сут (нон-овлон, овидон);

2) низкодозированные – 30-35 ЭЭ/сут (Диане-35, жанин, ярина, марвелон);

3) микродозированные – 15-20 ЭЭ/сут (логест, мирелль);

o парентеральные:

§ инъекционные (Депо-провера, мезигин);

§ влагалищное кольцо (Нова-Ринг);

§ пластыри (норплант).

· Чисто гестагенные контрацептивы:

o Оральные мини-пили – микролют, чарозетта, эксклютон. Рекомендуются кормящим матерям и женщинам старшего репродуктивного возраста.

o Парентеральные – внутриматочная гормональная система «Мирена», влагалищные кольца с прогестероном.

· Посткоитальная контрацепция. Заключается в прерывистом выделении больших доз гормонов, приводящих к десинхронизации физиологического цикла и менструальному хаосу.

o Постинор – 1 таблетка в течении часа, затем – через 3 часа.

Комбинированные оральные контрацептивы бывают: монофазные, двухфазные, трехфазные. Монофазные препараты содержат два вида гормонов, доза гормонов постоянная. (Микрогинон, Марвелон, Ригевидон, регулон, Новинет, Логест, Диане-35 и т.д.)

Двухфазные препараты содержат постоянную дозу эстрагенов и меняющуюся дозу гестагенов в разные фазы менструального цикла. (Антеовин).

Трехфазные препараты содержат переменные дозы гормонов соответственно фазам менструального цикла, что обеспечивает течение циклических процессов приближенное к естественному. (Три-регол, Тризистон и д.р.)

ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И КОНТРАЦЕПЦИЯ

1. Гормональная контрацепция:

а) Оральные контрацептивы;

б) Инъекционные контрацептивы;

в) Имплантанты;

2. Внутриматочные средства.

3. Барьерные методы и спермициды.

4. Метод лактационной аменореи.

5. Естественное планирование семьи.

6. Добровольная стерилизация.

7. Неотложная контрацепция.

ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И КОНТРАЦЕПЦИЯ

По определению ВОЗ, термин "планирование семьи" (ПС) предусматривает виды деятельности, цель которых помочь отдельным лицам и брачным парам достичь некоторые результаты, а именно:

Избежать нежелательной беременности;

Регулировать интервалы между беременностями;

Родить желанных детей;

Определять количество детей в семье.

В условиях резкого снижения рождаемости в Украине проблема планирования семьи приобретает большое медико-социальное значение.

Аборт в Украине продолжает оставаться основным методом регулирования рождаемости. При этом осложнения после аборта наблюдаются у каждой третьей женщины, а среди первобеременных частота их составляет 40%. Основными осложнениями аборта являются: бесплодие, невынашивание, воспаление гениталий, эндокринные нарушения, осложнения последующих беременностей и родов.

Использование контрацепции в нашей стране еще недостаточно, что связано с несовершенной системой информирования населения по проблемам планирования семьи и низким уровнем сексуальной культуры.

Учитывая государственную направленность данной проблемы, постановлением Кабинета Министров Украины от 13 сентября 1995 была принята Национальная программа "Планирование семьи".

Планирование семьи как существенный элемент первичной медицинской помощи в Украине, включает следующие виды деятельности:

Информация и консультирование населения по вопросам планирования семьи;

Организация служб планирования семьи;

Обеспечение населения средствами контрацепции;

Лечение бесплодия и сексуальных расстройств;

Повышение уровня знаний и квалификации по данной проблеме акушеров-гинекологов, врачей других специальностей, а также медицинских работников среднего звена, прежде акушерок фельдшерско-акушерских пунктов;

Углубление и расширение работы по половому воспитанию детей и подростков, подготовки учителей и родителей по вопросам сексуального развития детей;

Повышение качества медицинских услуг в службе планирования семьи.

11 июня 1997 Министерство здравоохранения Украины издало приказ № 180 "Об организации работы медицинских центров планирования семьи и репродукции человека", где утверждено положение о центрах и кабинеты планирования семьи, к нему прилагается их структура (табл.1).

Таблица 1. Структура службы планирования семьи в Украине.

КОНТРАЦЕПЦИЯ

История контрацепции своими корнями уходит вглубь веков. Одним из наиболее древних источников является описание противозачаточных паст. Их описал Калуне из Египта.

В знаменитом папирусе Эберса, написанном приблизительно 1550 до н.э., говорится о первом в истории медицины тампон, пропитанный фармакологическими средниками, в состав которого входили сок акации и гуммиарабик, которые в процессе ферментации выделяют молочную кислоту, которая действует спермицидные. Библейский Ветхий Завет описывает грех Онана, который использовал прерванный половой акт. Этот метод и до сих пор используется в багатьоих странах как универсальный метод регулирования рождаемости. Техника контроля за рождаемостью достигла высокого уровня во времена античного Рима и Греции. Соранус (98-138 гг до н.э.) - выдающийся гинеколог того времени - описывает многочисленные растворы с фруктовыми кислотами как противозачаточные средства, а также приводит показания и противопоказания к прерыванию беременности. В христианской религии противозачаточные средства были запрещены, подтверждающий энциклика Папы Павла VII от 1968 года, где указано, что каждый половой акт должен производиться для продолжения рода человеческого.

В 1564 году Фаллопий создал резиновый колпачок, который одевался на головку полового члена для профилактики сифилиса.

В 1843-1844 годах открытие вулканизации и производства резины позволило изготовить презерватив. В 1938 году немецкий ученый Ф. Вильде создал первый шеечных колпачок. Н. Гаазe - предложил вагинальную диафрагму.

Первые внутриматочные спирали (ВМС) в виде кольца описаны Р. Рихтером в 1909 году, но широко их стали применять в 60-х годах после создания современных стойких полимерных материалов.

Контрацептивы деляется на:

Гормональные;

Внутриматочные средства;

Барьерный метод и спермициды;

Метод лактационной аменореи;

Естественное планирование семьи;

Метод прерванного полового акта;

Стерилизацию.

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Миллионы здоровых женщин во всем мире видидють предпочтение гормональной контрацепции. Анализ возрастного состава показал, что молодые женщины в основном применяют оральные контрацептивы (ОК), а женщины более старшего возраста - другие методы контрацепции. После долгих лет поисков в 1937 году Курсрок пришел к выводу, что эстрон подавляет овуляцию и может использоваться для контроля за фертильностью. Лишь в 50-х годах были получены первые орально активные прогестагены (норестерон), химическая структура которых открыта Рассел Маркером. Природный гормон прогестерон обладает небольшой оральный противозачаточный эффект. Поэтому в 60-х годах были созданы комбинированные оральные контрацептивы, (КОК), в состав которых входили эстрогены и гестагены (прогестерон).

Первые комбинированные ОК включали в виде эстрогенов этинил-эстрадиол в больших дозах, в большинстве случаев отрицательно влиял на соматическое состояние женщин. Это были препараты первого поколения.

Основные исследования последних лет были направлены на снижение дозы эстрогенов. Сейчас во многих случаях используют ОК, содержащие не более 30 мкг эстрогена. Что касается прогестерона, то целью исследований является не только снижение дозы препарата, но и изменение его качества.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Современные ОК делятся на две группы: комбинированные и чистые (мини-пили). Среди комбинированных различают: моно, - двух-, и трех-фазные .

Наиболее распространенными ОК, приведены в таблице 2.

Таблица 2. Оральные контрацептивы

І . Монофазные ОК
Марвелон	21 табл.	0,03 мг 0,15 мг	Етинил-естрадиола дезогестрела
Фемоден	21 табл.	0,03 мг 0,075 мг	Етинил-естрадиола гестодена
Ригевидон	21 табл.	0,03 мг 0,15 мг	Етинил-естрадиола левоноргестрела
Микрогинон	21 табл.	0,03 мг 0,15 мг	Етинил-естрадиола левоноргестрела
Минизистон	21 табл.	0,03 мг 0,125 мг	Етинил-естрадиола левоноргестрела
Овидон	21 табл.	0,03 мг 0,25 мг	Етинил-естрадиола левоноргестрела
Нон-Овлон	21 табл.	0,03 мг 1,01 мг	Етинил-естрадиола Норетистерону-ацетата
ІІ. Двухфазные ОК
Антеовин	10 табл. 11 табл.	0,03 мг 0,05 мг 0,03 мг 0,125 мг	Етинил-естрадиола левоноргестрела Етинил-естрадиола левоноргестрела
Три-регол	6 табл. 5 табл. 10 табл.	0,03 мг 0,05 мг 0,04 мг 0,075 мг 0,03 мг 0,075 мг	Етинил-естрадиола левоноргестрела Етинил-естрадиола левоноргестрела Етинил-естрадиола левоноргестрела
ІІІ. Трифазные ОК
Триквилар	6 табл. 5 табл. 10 табл.	0,03 мг 0,05 мг 0,04 мг 0,075 мг 0,03 мг 0,125 мг	Етинил-естрадиола левоноргестрела Етинил-естрадиола левоноргестрела Етинил-естрадиола левоноргестрела
Тризистон	6 табл. 6 табл. 9 табл.	0,03 мг 0,05 мг 0,04 мг 0,075 мг 0,03 мг 0,125 мг	Етинил-естрадиола левоноргестрела Етинил-естрадиола левоноргестрела Етинил-естрадиола левоноргестрела
ІV. Мини-пили
Екслютон		0,5 мг	Линестренола

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ (КОК)

Типы

-монофазные : 21 активная таблетка содержит одинаковое количество эстрогена и прогестерона Е / П;

-двухфазные : 21 таблетка содержит 2 разные комбинации Е / П (например, 10/11).

-трехфазные : 21 таблетки содержит 3 различные комбинации Е / П (например 6/5/10).

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Подавляют овуляцию;

Изменяют эндометрий, снижая вероятность имплантации;

Изменяют плотность цервикальной слизи, препятствуя проникновению - сперматозоидов.

Преимущества в применении.

І . Контрацептивные:

Высокая эффективность при регулярном приеме;

Метод не соединен с половым актом;

Мало побочных действий;

Метод удобен и легок в применении;

Пациентка может сама прекратить прием;

Срок применения низькодозних КОК (35 мкг эстрогенов) неограничен.

II. Неконтрацептивные

Способствуют уменьшению менструального кровотечения;

Ослабляют менструальные боли;

Способствуют регуляции менструального цикла;

Снижают риск возникновения рака эндометрия и яичников;

Снижают риск развития доброкачественных опухолей молочной железы и кист яичников;

Снижают риск возникновения эктопических беременностей.

Противопоказания к применению КОК:

Беременные женщины;

Кормления грудью;

Женщины, имеющие беспричинные кровотечения из половых путей (до выяснения причин кровотечений);

Женщины с заболеваниями печени в активной фазе;

Женщины, злоупотребляющие курением;

Женщины, имеющие инфаркт, инсульт или повышение АД в анамнезе (180/100 мм рт.ст.);

Женщины с осложненным течением сахарного диабета;

Женщины с раком молочной железы;

Женщины с мигренями, сопровождающееся неврологической симптоматикой.

Чистые оральные контрацептивы (прогестиновые)

К ним относится: норколут, дюфастон, утерогестан

Механизм действия:

Изменяют плотность слизи, препятствуя проникновению сперматозоидов;

Изменяют эндометрий препятствуя имплантации;

Замедляют движение сперматозоидов в фаллопиевых трубах;

Подавляют овуляцию.

Противопоказания к применению ЧОК

Беременные женщины;

Женщины, с беспричинными вагинальными кровотечениями;

Женщины, имевшие рак молочной железы в прошлом;

Женщины, принимающие протисудинни или противотуберкулезные препараты.

Показания к применению чистых оральных контрацептивов

Нерожавшие женщины;

Женщины, кормящие грудью и нуждаются в контрацепции;

Женщины, которые перенесли аборт;

Женщины, которые курят (независимо от возраста и количества сигарет курящих в день);

Женщины, у которых АД -180/100 ммрт.ст;

Женщины, у которых есть нарушения свертывающей системы крови;

Женщины, которым противопоказаны контрацептивы, содержащие эстрогены.

ИНЪЕКЦИОННЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

В состав инъекционных контрацептивов входят прогестагены пролонгированного действия - депо-медоксипрогестерон ацетат (ДМПА) и комбинированные

Эстроген - прогестагенных инъекционные контрацептивы (ПИК). Продолжительность действия ПИК 2-3 месяца.

К ним относятся:

циклофем - 25 мг депо-медроксипрогестерон ацетата и 5 мг эстрадиол етионату, вводимые 1 раз в месяц внутримышечная "внутримышечно;

месигна - 50 мг норетидрон естанату и 5 мг эстрадиол валериату, - вводится 1 раз в месяц внутримышечная "внутримышечно.

депо-Провера - 150 депо-медроксипрогестерон ацетат (ДМПА) вводится каждые 3 месяца.

нористерат - 200 мг норэтиндрон еностат вводится каждые 2 месяца.

Показания к приему инъекционных контрацептивов:

Женщины, которые хотят иметь высокоэффективную защиту от нежелательных беременностей;

Матери, которые кормят грудью и нуждающихся контрацепции;

Женщины, после родов, которые не кормят;

Женщины, у которых в анамнезе была эктопическая беременность;

Курящие женщины;

Женщины, у которых АД более 180/110 мм.рт.ст., а также с нарушением свертывающей системы крови;

Женщины, принимающие противосудорожные или противотуберкулезные препараты;

Женщины, которым противопоказан прием эстрогенов.

ИМПЛАНТАТЫ

Имплантаты чистые прогестероновые контрацептивы в виде тонких гибких капсул, наполненных левоноргестроном, которые имплантируют женщине под кожу предплечья или передней брюшной стенки. К ним относят норплант. Преимущества перед другими контрацептивными препаратами:

Высокая эффективность;

Длительный срок использования (5 лет);

Быстрый возврат фертильности после выделения капсул;

Капсулы не содержат эстрогенов;

Возможное введение курения в сигареты независимо от количества;

Матери, которые кормят и которым нужна контрацепция;

Оказание помощи при выявлении побочных явлений и других проблем.

І. Аменорея - проверить на беременность: в случае наличия беременности или наличия дискомфорта, наличие аменореи - удалить капсулы.

ІІ Вагинальные - при сильном кровотечении назначать по 2 таблетки в течение 3-7 дней комбинированные оральные контрацептивы.

Частичное отхождения капсулы - удалить капсулу, вышла и проверить наличие всех остальных. Если участок раны инфицирован - удалить остальных капсул и ввести другой комплекс на другой руке.

ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА (ВМС)

Типы ВМС:

Те, которые выделяют медь - Cooper т 380 А, Nova Т, Multiload 375;

Те, которые выделяют прогестерон - Progestasert, Levo Nova, Mirena.

Механизм действия:

Влияют на проницаемость сперматозоидов через полость матки (медные);

Влияют на репродуктивный процесс, пока яйцеклетка достигнет полости матки (медные);

Сгущают цервикальную слизь (прогестиновые);

Изменяют эндометрий (прогестиновые).

Показания к введения ВМС:

Женщины, многорожавших;

Женщины, кормящие грудью;

Женщины, которые часто делают аборты;

Женщины, имеющие варикозной болезни нижнему конечностей;

Женщины с тяжелой формой сахарного диабета;

Женщины с пороками сердца.

Вводить ВМС нужно:

С 1-го по 7-й день менструального цикла;

После родов (или сразу после родов в первые 48 часов, или через 4-6 недель после родов, или через 6 месяцев), в случае если женщина пользуется методом лактационной аменореи;

После аборта сразу или через 7 дней при отсутствии признаков инфекции органов малого таза.

Осложнения при пользовании ВМС:

Усиление менсруальних кровотечений и болей в первые несколько месяцев;

Спонтанная экспульсия ВМС;

Редко перфорация матки при введении ВМС (1 на 1000 случаев);

ВМС увеличивают риск внематочной беременности;

Повышается риск возникновения воспаления гениталий у женщин с последующим бесплодием;

БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ И СПЕРМИЦИДЫ.

Барьерные методы контрацепции и спермициды - это предупреждение нежелательной беременности путем препятствия попаданию спермы в вагину или шейку матки химическим или механическим способом, или при сочетании того и другого.

К этим методам относят:

Мужской метод - презерватив;

Женский метод - диафрагма, шеечных колпачок, спермициды, пасты и гели, губки.

Несмотря на то, что в настоящее время существует ряд более эффективных современных методов контрацепции использование презервативов, является наиболее надежным средством, которое предупреждает передачи ВИЧ и возбудителей воспалительных процессов половых органов.

На протяжении многих веков мужчины использовали различные механические средства с целью предупреждения нежелательной беременности у женщин. Прототипом презерватива является описанный Фаллопия в 1554 году холщовый мешочек, пропитанный редкими медикаментозными растворами. Новый толчок в развитии данного метода позволило изобретение вулканизированной резины, что и повлекло массовое производство презервативов. При правильном использовании презервативов, их контрацептивный эффект достаточно высок, хотя контрацептивные неудачи составляют 12,5%.

Диафрагмы - это метод предупреждения беременности, который менее эффективен, чем использование презервативов, что связано с неправильным их введением. Современные фиафрагмы делают из резины и латекса.

Их различают по размеру, который определяется диаметром ободка в миллиметрах (50-95 мм).

Контрацептивное действие диафрагмы определяется барьерной действием, препятствует попаданию спермы в шейку матки, и частичной действием спермицида, находящийся в канале диафрагмы.

Шеечные колпачки предупреждают попадание спермы в матку и маточные трубы. Их изготавливают из латексной резины.

Недостатками метода является то, что его не могут использовать:

Женщины у которых есть инфекция мочевыводящих путей;

Женщины с опущением стенок влагалища;

Женщины с аномалиями гениталий.

Спермициды - это химические вещества, которые тормозят движение сперматозоидов во влагалище до того, как они успевают проникнуть в верхние отделы полового тракта. В состав современных спермицидов входят, как правило, два компонента: спермопошкоджуючи химические вещества и основа.

Спермицидные вещества - это поверхностно-активные препараты, разрушающие клеточные мембраны сперматозоидов; основой их является ноноксинол - 9, кроме того обладает бактерицидным и противовирусным действием.

Спермициды бывают в виде:

Аэрозолей (пена);

Паст;

Таблеток;

Вагинальных свечей;

Губок.

Виды и названия

спермицидный агент

Продолжительность контрацепции

желе и кремы

концептрол делфин

фарматекс

орто-гинол

орто алпагель

рамзес

свечи и таблетки

овулес

фарматекс

нео-сампуун

патентекс

ренделл

семицид

аген-53

сии-а-ген

ноноксинол-9

онтоксинол

белзалкониум-хлорид

бензалкониум-хлорид

менфегол

ноноксинол - 9

эффективность контрацепции 1 час

контрацептивный эффект не более 1 часа

Таблица 3. Спермициды, которые выпускает фармацевтическая промышленность

Женщины, которые пользуются барьерной контрацепцией должны придерживаться следующих правил: спермициды нельзя оставлять в вагине чем на 24 часа, не разрешается применять их во время менструации. В некоторых случаях у женщин, имеющих склонность к аллергическим проявлениям, может возникнуть клиника синдрома токсического шока, а именно: внезапное повышение температуры, лихорадка, рвота, жидкий стул, сыпь на коже. Этот синдром возникает у тех женщин, использующих спермициды во время менструации. Лечение общепринятое, как при септическом шоке: антибактериальные препараты, дезинтоксикационная терапия.

МЕТОД ЛАКТАЦИОННОЙ АМЕНОРЕИ (МЛА).

Методом лактационной аменореи (МЛА) называют использование грудного вскармливания как метода предохранения от беременности. Он базируется на физиологическом эффекте, торможение овуляции сосанием ребенка груди матери.

Продолжительность ановуляции варьирует от 4 до 24 месяцев после родов, хотя у некоторых женщин овуляция восстанавливается на 2-м месяце после родов. Данные исследований показывают, что частота беременностей у женщин, кормящих значительно меньшая, чем женщин, прекративших вскармливания. Во время лактации возникает физиологическое бесплодие, что связано с уменьшением выделения гонадотропин-релизинг-гормона, который тормозит секрецию лютеогормону, необходимого для нормальной активности яичника. От продолжительности кормления зависит продукция пролактина, выделение которого увеличивается вследствие сосания груди новорожденным. Возникают пролактиновий рефлекс - нервные импульсы от навколососокових зон передаются блокаючому нерва затем в гипоталамус, гипофиз, откуда продуцируемый пролактин ведет к секреции молока и вызывает ановуляцию; рефлекс выделения молока - импульсы от околососковой зоны вызывают выделение окситоцина из задней доли гипофиза, сокращается молочная железа и выделяется молоко.

Основные положения при соблюдении метода лактацфйнои аменореи:

- исключительно грудное вскармливание;

- аменорея;

- после родов должно пройти не более 6 месяцев.

МЛА обеспечивает 98% защиту от беременности в первые 6 месяцев после родов.

ЕСТЕСТВЕННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ (ППС)

По определению ВОЗ, метод контроля фертильности является способом планирования или предотвращения беременности с помощью определения фертильных дней менструального цикла. В 30 - годах нашего века было обнаружено, что фертильность достигает пика в середине менструального цикла, которое связано с созреванием и выходом яйцеклетки. Это открытие привело к созданию календарного или ритмического, метода Огино-Кнауса.

Чтобы установить фертильный и нефертильний периоды каждого менструального цикла необходимо знать время овуляции, а также период после овуляции, в течение которого яйцеклетка может быть оплодотворена. Продолжительность жизни яйцеклетки - от 12 до 24 часов. Для того, чтобы женщина забеременела, должно пройти несколько часов после овуляции. Как показывают исследования, может быть и вторая овуляция, результатом которой является многоплодная беременность (близнецы). В таком случае вторая овуляция проходит в течение 24 часов после первой.

Продолжительность жизни сперматозоидов различна и зависит от среды. В половых путях женщины выживания сперматозоидов зависит от наличия и качества слизистых выделений шейки матки, производимых секреторными клетками ее поверхности. Только выделенные сперматозоиды не способны оплодотворить яйцеклетку. Сначала они испытывают ряда изменений, которые включают в себя выделение ферментов из головки сперматозоида. Для этих изменений необходимо время и наличие ряда факторов, которые обеспечиваются слизистыми выделениями шейки матки.

В настоящее время естественным методом контрацепции пользуется около 5-8% пар. Контрацептивные "неудачи" (частота наступления беременности при регулярном использовании метода) составляют 20% случаев типичного применения метода.

Преимущества метода естественного планирования семьи:

- можно использовать как для предотвращения нежелательной беременности, так и для того чтобы наступила беременность;

- отсутствие системных побочных явлений;

- не требует денежных затрат;

- метод является оптимальным для пар, не желающих использовать другие методы планирования семьи по религиозным или другим соображениям.

В то же время супруги нужно проинформировать о вероятности забеременеть, даже при правильном и последовательном применении ППС.

МЕТОД ЕСТЕСТВЕННОГО ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ

Существуют следующие методы контроля фертильности

- календарный (или ритмический);

- метод базальной температуры тела;

- метод цервикальной слизи;

- симптотермальный.

Календарный метод основан на расчете фертильных дней. При этом учитывается, что при 28-дневном менструальном цикле овуляция начинается на 14 день, жизнеспособность сперматозоидов в организме составляет приблизительно 8 дней а яйцеклетки после овуляции - 24 часа. Поскольку продолжительность первой фазы менструального цикла различна среди женщин, а также различные менструальные циклы одной и той же женщины, фертильные дни можно определить, вычислив 18 дней с короткого и 11 дней с длинного менструальных циклов.

Ритмичный, или календарный, метод контрацепции связан с частым наступлением беременности.

Метод базальной температуры основан на изменении температуры тела сразу после овуляции. Фертильным периодом считается период от начала менструального цикла, пока базальная температура будет повышенной в течение 3 дней подряд. Настоящее постовуляторного повышение температуры продолжается около 10 дней.

Метод цервикальной слизи. Характер шеечной слизи меняется на протяжении менструального цикла, а особенно в период овуляции. Это и помогает в определении фертильных дней женщины. Способ контроля цервикальной слизи в течение менструального цикла известен как метод Биллинга. данный метод включает характерные изменения цервикальной слизи в течение нормального менструального цикла.

Во время менструального цикла шейка матки выделяет различные типы слизи. На количество и консистенцию цервикальной слизи влияют эстрогены и прогестерон. В начале цикла, сразу после менструации, когда уровень эстрогенов низкий, цервикальной слизи мало, он густой и липкий. Эта слизь является эффективным барьером для проникновения сперматозоидов. Кроме того кислую среду влагалища разрушает сперматозоиды.

Повышенный уровень эстрогенов постепенно изменяет цервикальную слизь, которая становится более жидким и прозрачным. Эти редкие секреции называют фертильными. Количество слизи такого типа, вызванная увеличением содержания воды, растет за 24 часа до овуляции. В таком слизи сперматозоиды легче движутся в направлении от матки к маточным трубам. После овуляции под действием прогестерона цервикальная слизь формирует плотную и липкую пробку, которая препятствует движению сперматозоидов. Среда влагалища снова становится кислой, где сперматозоиды теряют свою подвижность и разрушаются.

Таким образом, фертильный период продолжается еще 4 дня после исчезновения значительных, светлых и эластичных слизистых выделений. Постовуляторного или поздняя инфертильна фаза цикла начинается на 4 день после максимальных выделений и продолжается до очередной менструации.

Симптотермальный метод . Симптотермальный метод означает контроль базальной температуры тела, изменений цервикальной слизи, календарный метод, а также другие физиологические показатели овуляции и чувствительность молочных желез, кровянистые выделения из влагалища, чувство тяжести в нижней части живота. Симптотермальный метод является комбинированным методом и требует точного выполнения всех тех методов, из которых он состоит.

Метод прерванного полового акта - это традиционный метод планирования семьи, который заключается в том, что мужчина полностью выводит пенис из влагалища женщины до того, как у него состоится эякуляция. Он может использоваться как страховочный к другим контрацептивных методов.

ДОБРОВОЛЬНАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ

На современном этапе добровольная хирургическая контрацепция или стерилизация, является наиболее распространенным методом планирования семьи как в развитых, так и в развивающихся странах.

Добровольная хирургическая стерилизация для женщин (ДХС) Наиболее распространенным является метод трубной окклюзии - хирургическое блокирование проходимости маточных труб, в результате которого процесс оплодотворения становится невозможным.

Методы стерилизации:

- лапаротомия;

- лапароскопия.

Для блокировки маточных труб осуществляют их перевязку, перерезания, наложения скобок, колец, или проводят электрокоагуляцию.
Консультант обязан подробно объяснить все этапы хирургической стерилизации и указать ее возможные побочные явления и осложнения. Пациент должен добровольно письменно согласиться на проведение ДХС.

Добровольная хирургическая стерилизация для мужчин

Вазэктомия - это мужская добровольная стерилизация (ДС), осуществляется стандартным методом (один или два небольших разреза) или с помощью безкальпельнои техники. После блокирования семявыносящего протока сперматозоиды в эякуляте отсутствуют. Вазэктомия не обеспечивает защиты от беременности в течение первых 3-х месяцев после операции, или если при рассмотрении семенной жидкости под микроскопом в ней присутствуют сперматозоиды.

Форма добровольного согласия на стерилизацию.

Я, нижеподписавшийся (-лась), ______________________________________

(Фамилия и имя пациента)

прошу провести мне операцию хирургической стерилизации.

Я обращаюсь с этой просьбой по своему желанию, без принуждения или влияния со стороны любого. Я осознаю, что:

1. Я и мой партнер можем воспользоваться имеющимися временными методами контрацепции.

2. Процедура, которой я подлежу, представляет собой хирургическую операцию, датали которой мне были детально объяснены.

3. Как и любая хирургическая операция, эта процедура, кроме положительных результатов, несет в себе определенный риск, который был мне объяснен.

4. Если операция пройдет удачно, то я больше не смогу иметь детей.

5. Процедура является необратимой.

6. Я могу принять решение об отмене операции в любой момент до ее проведения.

___________________ ____________________

(Подпись пациента) (дата)

(Подпись лечащего врача (дата)

или назначенного сотрудника)

НЕОТЛОЖНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Неотложная (посткоитальная) контрацепция используется после незащищенного полового акта в том случае, когда беременность не планируется или нежелательна. Следует отметить, что достаточно высокая эффективность метода экстренной контрацепции достигается за счет введения доз гормонов, которые значительную превышают дозу имеющихся в обычных контрацептивных препаратах. К посткоитальной контрацепции относятся: Постинор, мифепристон, эксклютон.

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Башкирский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра акушерства и гинекологии ИПО
КУРСОВАЯ РАБОТА
По специальности: «Акушерство и гинекологии»

«ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И КОНТРАЦЕПЦИЯ»

Руководитель: Заведующий кафедрой, д.м.н., профессор Кулавский В.А.

Выполнил: курсант кафедры акушерства и гинекологии ИПО Тюменева Л.П.
Уфа 2010

История контрацепции
Современные методы контрацепции

4. Гормональная контрацепция

Посткоитальная контрацепция
Внутриматочная контрацепция.
Традиционные методы контрацепции.
Естественная контрацепция.
Хирургические методы контрацепции.

Подростковая контрацепция.
Послеродовая контрацепция.
Контрацепция в перименопаузальном возрасте.
Вывод.
Разбор клинического случая.
Список литературы.

1. Планирование семьи и репродуктивное здоровье
Планирование семьи - понятие, которое активно входит в нашу жизнь. Что это такое и почему планирование семьи так важно для каждого из нас, для каждой семьи? Многие годы планирование семьи ошибочно понималось как ограничение рождаемости. Но планирование семьи - это комплекс мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и сохранения здоровья женщин и детей.

Планирование семьи необходимо для:

рождения желанных здоровых детей;
регулирование интервалов между беременностями;
установления количества детей;
контролирования выбора времени рождения ребенка в зависимости от возраста родителей;
сохранения здоровья женщины;
достижения гармонии в психосексуальных отношениях в семье ;
осуществления жизненных планов.

Для того чтобы родительство было ответственным, чтобы на свет появлялись желанные и здоровые дети, каждый современный человек должен знать, как сохранить свое репродуктивное здоровье:

Репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия при отсутствии заболеваний репродуктивной системы на всех этапах жизни.

Репродуктивная система - это совокупность органов и систем организма, обеспечивающих функцию воспроизводства (деторождения).

Состояние репродуктивного здоровья во многом определяется образом жизни человека, а также ответственным отношением к половой жизни. В свою очередь, все это влияет на стабильность семейных отношений, общее самочувствие человека. Одним из факторов, влияющих на состояние репродуктивной функции, является предупреждение нежелательной беременности. Нередко женщина стоит перед непростым выбором - родить ребенка или сделать аборт? Особенно сложно решается этот вопрос при наступлении нежелательной беременности у девушки – подростка. Аборт, особенно при первой беременности, может нанести серьезную психологическую травму и даже привести к нарушениям в репродуктивной сфере . В то же время решение родить означает для нее отрыв от сверстников, уход из школы (как правило), ставит под угрозу дальнейшую учебу и приобретение профессии. Каждая такая ситуация должна рассматриваться индивидуально, бережно и с большим пониманием проблемы.

Некоторые родители, учителя, общественные и религиозные лидеры выражают опасение, что приобщение молодежи к планированию семьи, половому образованию и контрацепции поощрит безответственное поведение и увеличит сексуальную активность молодых людей вне брака. Опыт многих стран свидетельствует о обратном. Там, где были разработаны программы в области полового просвещения, сексуальная активность молодежи не увеличилась. Наоборот, программы формируют у подростков ответственное отношение к сексуальности, в связи с этим происходит повышение возраста начала половой жизни, что помогает юношам и девушкам полностью реализовать жизненный потенциал, сохранить физическое и нравственное здоровье, уберечься от ошибок, иметь здоровье потомство.

Однако и для взрослых людей проблема нежелательной беременности не менее важна. Именно поэтому в деятельности служб планирования семьи большое место отводится профилактике нежелательной беременности и аборта, а также проблемам медико-социального консультирования, чтобы женщина не принимала решения об аборте под влиянием временных эмоциональных переживаний или жизненных неудач.

Аборты – одна из основных проблем современного здравоохранения. Общеизвестно, что здоровье детей зависит от здоровья родителей, течения и исхода беременности и родов.

В России 78,1 млн. женщин
Среди них большая часть (38,6 млн.) - детородного возраста.
Только 25% из них используют современные методы контрацепции.

Семь из десяти беременностей в России заканчивается абортом.

Медики сходятся в едином мнении: современная контрацепция - это единственная альтернатива абортам. Для решения проблемы абортов 70-75% женщин должны пользоваться современными контрацептивами.
2. История контрацепции
Человек пользовался методами контрацепции , предупреждая развитие беременности уже очень давно. Некоторые методы контрацепции, которые применялись в первобытном обществе, существуют и сегодня. Ниже представлены наиболее любопытные методы контрацепции, которые применялись в разные времена.

Уже в древней Африке были известны различные вещества растительного происхождения, которые использовались наподобие «кокона, введенного высоко во влагалище». В древней Африке было описано «прерванное совокупление». В Америке индейцы, еще до появления выходцев из Европы, применяли промывание влагалища отваром из коры красного дерева и лимона . Они считали также, что после жевания петрушки у женщины в течение 4 дней возникает кровотечение. В Австралии, например, приготовляли противозачаточные комки из экстракта фукуса. На Суматре и соседних островах, кроме того, применяли опий. Вопрос о предупреждении беременности выдвинулся на первый план в Греко-Римской империи, в связи с распространившимися именно в то время оргиями. Для предупреждения беременности с определенным успехом использовались различные вещества растительного и животного происхождения или же их отвары. Отношение к этим методам, например, к помету слона или крокодила, конечно, должно учитывать условия и уровень развития данной эпохи. Известный всему миру Казанова говорил, что отлично предупреждает беременность лимонная корка, помещенная перед маткой. Хотя сегодня это вызывает улыбку , тем не менее, рекомендация не лишена здравого смысла, учитывая подкисляющее действие лимона на содержимое влагалища.

Применение различных внутриматочных средств, с целью предупреждения беременности, прежде всего разнообразных шариков, было известно и на Дальнем Востоке, в Китае и Японии. Введение петли в полость матки впервые было применено для предупреждения беременности в начале XX века. Первое такое средство предложил в 1909 г. немецкий гинеколог Рихтер: кольцо из кишки шелковичного червя, скрепленное металлической проволокой. Затем было предложено золотое или серебряное кольцо с внутренним диском (кольцо Отта), но с 1935 г. применение внутриматочных контрацептивов было запрещено в связи с высоким риском развития воспалительных заболеваний внутренних гениталий. Только в 60-е годы XX века интерес к этому методу контрацепции вновь возродился . В 1962 г. Липпс использовал для создания контрацептива гибкую пластмассу в виде сдвоенной латинской буквы «8», позволявшую вводить его без значительного расширения цервикального канала. К устройству прикреплялась нейлоновая нить для извлечения контрацептива из полости матки.

В 20 веке методы и способы контрацепции претерпели огромное развитие. В 1933 году была издана книга, в которой описано уже 180 различных спермицидных веществ. В ходе последующих исследований были разработаны определенные спермицидные противозачаточные средства, которые можно было использовать в виде порошков, таблеток или влагалищных шариков. Мужские презервативы из кожи животных применялись еще в древнем мире, но широкое распространение получили главным образом в первой половине 20 века. Несколько позже появились резиновые презервативы, совершенствование надежности которых продолжалось вплоть до конца прошлого столетия. Следует особо отметить важную дату в первой половине 20 века – 1908 г. - когда был разработан шеечный колпачок. Внутриматочные средства, не только внутриматочные петли, но и спирали разной формы, получили широкое распространение лишь к концу 50-х - началу 60-х годов. Большое значение имело создание более эффективных внутриматочных средств, содержащих медь.

Создание гормональной контрацепции явилось новой вехой в предупреждении беременности. Идея гормональной контрацепции возникла в начале XX века, когда австрийский врач Хаберланд обнаружил, что введение экстракта яичников обусловливает временную стерилизацию. После открытия половых гормонов -эстрогена в 1929 г. и прогестерона в 1934 г. была предпринята попытка синтеза искусственных гормонов, а в 1960 г. американский ученый Пинкус с сотрудниками создал первую контрацептивную таблетку «Эновид».

Днем рождения контрацептивной таблетки считается 1 июня 1961 года, когда появился препарат Ановлар", разработанный компанией Schering - первый оральный контрацептив в Европе. Он содержал втрое меньше гормонов, чем его американский предшественник и был пригоден для длительного использования. С этого времени началась история развития комбинированных контрацептивных средств. Гормональная контрацепция развивалась по пути снижения дозы стероидов (эстрогенов) и по пути создания селективных (избирательного действия) гестагенов.

На первом этапе были созданы препараты с высоким содержанием гормонов (эновид, инфекундин) и множеством серьезных побочных эффектов. На втором этапе появились контрацептивы с низким содержанием эстрогенов (30-35 мкг) и гестагенов с избирательным действием, что позволило существенно снизить количество осложнений при их приеме. К препаратам 3-го поколения относят средства, содержащие низкие (30-35 мкг) или минимальные (20 мкг) дозы эстрогенов, а также высокоселективные гестагены (норгестимат, дезогестрел, гестоден, диеногест, дроспиренон), обладающие еще большим преимуществом перед своими предшественниками.

Сейчас содержание гормонов в контрацептивных таблетках регулируется правилом "Настолько много, насколько необходимо. Настолько мало, насколько возможно". Впервые препарат в "календарной" упаковке был выпущен в 1964 году. Каждому дню недели на упаковке соответствует одна таблетка. Это упрощает контроль над приемом препарата.

Современные препараты имеют в своем составе минимальные количества гормонов, поэтому они очень редко дают осложнения и могут применяться без перерыва годами, разумеется, при соответствующем врачебном контроле.

Большинство современных препаратов - монофазные. Все таблетки в упаковке одинаковые, что обеспечивает удобство в применении и гарантированный контрацептивный эффект.

3. Современные методы контрацепции
Средства, применяемые с целью предупреждения беременности, называются контрацептивными. Контрацепция является составной частью системы планирования семьи и направлена на регуляцию рождаемости, а также на сохсс-ечие здоровья женщины.

Показателем эффективности любого средства контрацепции является индекс Перля – число беременностей, наступивших в течение 1 года у 100 женщин, использовавших тот или инойметод контрацепции.

Современные методы контрацепции подразделяются на :

внутриматочные;
гормональные;
традиционные;
хирургические (стерилизация).

4. Гормональная контрацепция
Одним из наиболее эффективных и распространенных методов регуляции рождаемости стала гормональная контрацепция. Таблетки (драже) - одно из самых эффективных на сегодняшний день противозачаточных средств (при правильном применении эффективность приближается к 100%). Классификация ГК:

комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы;
гестагенные контрацептивы:

1) оральные контрацептивы, содержащие микродозы гестагенов

(мини-пили);

2) инъекционные;

3) импланты;

Влагалищные кольца с эстрогенами и гестагенами.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) - это таблетки, содержащие эстрогенный и гестагенный компоненты. В качестве эстрогенного компонента КОК применяют синтетический эстроген -этинилэстрадиол, в качестве прогестагенного - различные синтетические прогестагены.

Механизм действия многообразен. Контрацептивный эффект достигается в результате блокады циклических процессов гипоталамо-гипофизарной системы в ответ на введение стероидов (принцип обратной связи), а также из-за непосредственного тормозящего действия на яичники. В результате не происходит роста, развития фолликула и овуляции. Кроме того, прогестагены, повышая вязкость цервикальной слизи, делают ее непроходимой для сперматозоидов. Наконец, гестагенный компонент замедляет перистальтику маточных труб и продвижение по ним яйцеклетки, а в эндометрии вызывает регрессивные изменения вплоть до атрофии, в результате чего имплантация плодного яйца, если оплодотворение все же произошло, становится невозможной. Такой механизм действия обеспечивает высокую надежность КОК. При правильном применении контрацептивная эффективность достигает почти 100%, индекс Перля составляет 0,05-0,5.

По уровню этинилэстрадиола КОК подразделяются на:

высокодозированные (более 35 мкг, настоящее время с контрацептивной целью не применяются);
низкодозированные (30-35 мкг)

минизистон (с левоноргестрелом), микрогинон (с левоноргестрелом), ригевидон (с левоноргестрелом), диане-35 (с ципротерона ацетатом), силест (с норгестиматом), марвелон (с дезогестрелом), регулон (с дезогестрелом), фемоден (с гестоденом), жанин (с диеногестом), белара (с хлормадинона ацетатом), ярина (с дроспиреноном).

микродозированные (20 мкг)

мерсилон (с дезогестрелом), новинет (с дезогестрелом), логест (с гестоденом). Трехфазные КОК могут содержать либо левоноргестрел (триквилар, тризистон, трирегол), либо дезогестрел (три-мерси).

Кроме того, КОК бывают монофазными, когда все таблетки, входящие в упаковку, имеют один и тот же состав, и многофазными (двухфазными, трехфазными), когда в упаковке, рассчитанной на цикл приема, содержатся 2 или 3 вида таблеток разного цвета, различающихся по количеству экстрогенного и гестагенного компонентов. Ступенчатая дозировка вызывает в органах-мишенях (матка, молочные железы) циклические процессы, напоминающие таковые при нормальном менструальном цикле.

Осложнения при приеме КОК.

В связи с применением новых низко - и микродозированных КОК, содержащих высокоселективные гестагены, побочные эффекты от использования гормональных контрацептивов встречаются редко.

У небольшого процента женщин, принимающих КОК, в первые 3 мес. приема возможны неприятные ощущения, связанные с метаболическим действием половых стероидов. К эстрогензависимым эффектам относятся тошнота, рвота, отеки, головокружение, обильные менструальноподобные кровотечения, к гестагензависимым - раздражительность, депрессия, повышенная утомляемость, снижение либидо. Головная боль, мигрень, нагрубание молочных желез, кровяные выделения могут быть обусловлены действием обоих компонентов КОК. В настоящее время эти признаки рассматриваются, как симптомы адаптации к КОК, обычно не требуют назначения корригирующих средств и самостоятельно исчезают к концу 3-го месяца регулярного приема.

Наиболее серьезное осложнение при приеме КОК - влияние на систему гемостаза. Доказано, что эстрогенный компонент КОК активирует свертывающую систему крови, из-за чего повышается риск тромбозов, прежде всего коронарных и церебральных, а также тромбоэмболии. Возможность тромботических осложнений зависит от дозы этинилэстрадиола, входящего в КОК, и факторов риска, к которым относят возраст старше 35 лет, курение, артериальную гипертензию, гиперлипидемию, ожирение и др. Общепризнано, что использование низко - или микродозированных КОК не оказывает существенного влияния на систему гемостаза у здоровых женщин.

При приеме КОК повышается артериальное давление, что обусловлено влиянием эстрогенного компонента на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Однако это явление отмечено лишь у женщин с неблагоприятным анамнезом (наследственная предрасположенность, ожирение, артериальная гипертензия в настоящем, ОПГ-гестозы в прошлом). Клинически значимого изменения артериального давления у здоровых женщин , принимающих КОК, не выявлено.

При использовании КОК возможен ряд метаболических нарушений:

снижение толерантности к глюкозе и повышение ее уровня в крови
(эстрогенное влияние), что провоцирует проявление латентных форм
сахарного диабета;
неблагоприятное влияние гестагенов на липидный обмен (по
вышение общего холестерина и его атерогенных фракций), что повышает риск развития атеросклероза и сосудистых осложнений.

Однако современные селективные гестагены, входящие в состав КОК 3-го поколения, не оказывают отрицательного влияния на липидный обмен. Кроме того, действие эстрогенов на липидный обмен прямо противоположно эффекту гестагенов, что расценивается как фактор защиты сосудистой стенки.

Повышение массы тела, обусловленное анаболическим эффектом гестагенов, задержкой жидкости из-за влияния эстрогенов, повышением аппетита. Современные КОК с невысоким содержанием эстрогенов и селективными гестагенами практически не влияют на массу тела.

Эстрогены могут оказывать небольшое токсическое действие на печень, проявляющееся в транзиторном повышении трансаминаз, вызывать внутрипеченочный холестаз с развитием холестатического гепатита и желтухи. Гестагены, повышая концентрацию холестерина в желчи, способствуют образованию камней в желчных протоках и пузыре.

Акне, себорея, гирсутизм возможны при применении гестагенов с выраженным андрогенным действием. Используемые в настоящее время высокоселективные гестагены, наоборот, проявляют антиандрогенное действие и дают не только контрацептивный, но и лечебный эффект.

Резкое ухудшение зрения при использовании КОК является следствием острого тромбоза сетчатки и требует немедленной отмены препарата. Следует учитывать, что КОК вызывают отек роговицы с дискомфортом при использовании контактных линз.

К редким, но вызывающим опасения осложнением относится аменорея, возникшая после прекращения приема КОК. Есть мнение, что КОК не вызывает аменорею, а лишь скрывает гормональные нарушения регулярными менструальноподобными кровяными выделениями. Таких пациенток обязательно нужно обследовать на предмет опухоли гипофиза.

Длительный прием КОК изменяет микроэкологию влагалища, способствуя возникновению бактериального вагиноза, вагинального кандидоза. Кроме того, применение КОК рассматривается как фактор риска для перехода имеющейся дисплазии шейки матки в карциному. Женщины, принимающие КОК, должны проходить регулярные цитологические исследования мазков из шейки матки. Любой из компонентов КОК может вызвать аллергическую реакцию. Один из самых частых побочных эффектов - маточные кровотечения при использовании КОК (от «мажущих» до «прорывных»). Причинами кровотечений служат недостаток гормонов для конкретной пациентки (эстрогенов - при появлении кровяных выделений в первой половине цикла, гестагенов - во второй половине), нарушение всасывания препарата (рвота, диарея), пропуски приема таблеток, конкурентное действие принимаемых вместе с КОК других лекарственных препаратов (некоторых антибиотиков, противосудорожных препаратов, бета-блокаторов и др.). В большинстве случаев , однако, межменструальные кровяные выделения самостоятельно исчезают в течение первых 3 мес. приема КОК и не требуют отмены контрацептивов.

КОК не оказывают отрицательного влияния на фертильность в дальнейшем (она восстанавливается в большинстве наблюдений в течение первых 3 мес. после отмены препарата), не увеличивают риск возникновения дефектов плода. Случайное применение современных гормональных контрацептивов в ранние сроки беременности не дает мутагенного, тератогенного эффекта и не требует прерывания беременности.

К контрацептивным преимуществам КОК относят:

высокую эффективность и почти немедленный контрацептивный эффект;
обратимость метода;
низкую частоту побочных эффектов;
хороший контроль фертильности;
отсутствие связи с половым актом и влияния на полового партнера;
устранение страха нежелательной беременности;
простоту в применении.

Не контрацептивные преимущества КОК:

снижение риска развития рака яичников (на 45-50%), рака эндометрия (на 50 – 60%), доброкачественных заболеваний молочных желез (на 50-757о), миомы матки, постменопаузального остеопороза (повышение минерализации костной ткани);
снижение частоты развития воспалительных заболеваний органов малого таза (на 50-70%) в результате повышения вязкости цервикальной слизи, внематочной беременности, ретенционных образований (кист) яичника (до 90%), железо-дефицитной анемии в связи с меньшей потерей крови при менструальноподобных выделениях, чем при обычной менструации;
ослабление симптомов предменструального синдрома и дисменореи;
лечебный эффект при акне, себорее, гирсутизме (для КОК 3-го поколения), при эндометриозе, при неосложненной эктопии шейки матки (для трехфазных КОК), при некоторых формах бесплодия, сопровождающихся нарушением овуляции (ребаунд-эффект после отмены КОК);
повышение приемлемости ВМК;
положительное влияние на течение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматоидного артрита.

Защитный эффект КОК проявляется уже через 1 год приема, усиливается с увеличением продолжительности использования и сохраняется в течение 10-15 лет после отмены.

Недостатки метода:

необходимость ежедневного приема,
возможность ошибок при приеме,
отсутствие защиты от инфекций, передающихся половым путем,
снижение эффективности КОК при одновременном
приеме других лекарственных препаратов.

Показания. В настоящее время согласно критериям ВОЗ гормональная контрацепция рекомендуется женщинам любого возраста, желающим ограничить свою репродуктивную функцию:

в послеабортном периоде;
в послеродовом периоде (через 3 недель после родов, если женщина не кормит грудью);
с эктопической беременностью в анамнезе;
перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза; с менометроррагиями; с железодефицитной анемией;
с эндометриозом , фиброзно-кистозной мастопатией (для монофазных КОК);
с предменструальным синдромом, дисменореей, овуляторным синдромом;
с ретенционными образованиями яичников (для монофазных КОК);
с акне, себореей, гирсутизмом (для КОК с гестагенами 3-го поколения).

Противопоказания.

Абсолютные противопоказания к назначению КОК:

гормонально-зависимые злокачественные опухоли (опухоли половых органов, молочной железы) и опухоли печени;
выраженные нарушения функции печени и почек;
беременность;
тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сосудистые заболевания головного мозга;
кровотечения из половых путей неясной этиологии;
тяжелая артериальная гипертензия (артериальное давление выше
180/110 мм рт. ст.);

мигрени с очаговой неврологической симптоматикой;
острый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия;
длительная иммобилизация;
период 4 недели до и 2 недели после полостных хирургических операций (повышение риска тромботических осложнений);
курение в сочетании с возрастом старше 35 лет;
сахарный диабет с сосудистыми осложнениями ;
ожирение 3-4 степени;
лактация (эстрогены проникают в грудное молоко).

Возможность использования оральной контрацепции при других заболеваниях, на течение которых могут повлиять КОК, определяют индивидуально.

Состояния, требующие немедленной отмены гормональных контрацептивов:

внезапная сильная головная боль;
внезапное нарушение зрения, координации, речи, потеря чувствительности в конечностях;
острая боль в груди, необъяснимая одышка, кровохарканье;
острая боль в животе, особенно продолжительная;
внезапная боль в ногах;
значительное повышение артериального давления;
зуд, желтуха; кожная сыпь.

Правила приема КОК.

КОК начинают принимать с 1-го дня менструального цикла ежедневно по 1 таблетке в одно и то же время суток в течение 21 дня.

Следует помнить, что многофазные препараты необходимо принимать в строго указанной последовательности. Затем делают 7-дневный перерыв, во время которого возникает менструальноподобная реакция, после чего начинают новый цикл приема. При выполнении артифициального аборта начать прием КОК можно в день операции. Если женщина не кормит грудью, необходимость контрацепции возникает через 3 недели после родов.

Существует и другая схема использования монофазных КОК: женщина принимает 3 цикла таблеток подряд, делая затем 7-дневный перерыв.

Если перерыв между приемом таблеток составил более 36 ч, надежность контрацептивного действия не гарантируется. Если прием таблетки пропущен на 1-й или 2-й неделе цикла, то на следующий день необходимо выпить 2 таблетки, а следующие таблетки принимать как обычно, используя дополнительную контрацепцию в течение 7 дней. Если пропуск составил 2 таблетки подряд на 1-й или 2-й неделе, то в последующие 2 дня следует принять по 2 таблетки, затем продолжить прием таблеток по обычной схеме, используя до конца цикла дополнительные методы контрацепции. При пропуске таблетки на последней неделе цикла рекомендуется начать прием следующей упаковки без перерыва.

При правильном подборе - КОК безопасны. Длительность приема не увеличивает риск осложнений, поэтому использовать КОК можно столько лет, сколько это необходимо, вплоть до наступления постменопаузы. Доказано, что делать перерывы в приеме препаратов не только не нужно , но и рискованно, поскольку в этот период возрастает вероятность нежелательной беременности.

Лекция по гинекологии.

ТЕМА: ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ. КОНТРАЦЕПЦИЯ.

Все контрацептивные средства направлены на то, чтобы предохранить себя от нежелательной беременности. Существует множество таких средсв, эффективность их различна.

1. Календарый метод контрацепции. Он основан на определении времени овуляции, которая наблдается на 14 (+/- 2) день цикла, и ограничением количества половых сношений в периоовуляторный период. Учитывая жизнеспособность яйцеклетки (48 часов) и сперматозоидов (48 часов) следует избегать полового сношения с 10 по 18 день цикла.

2. Барьерный мето контрацепции.

· Мужская защита - презерватив. Защищает не только от нежелательной беремености, но и от всех инфекций передающихся половым путем (ВИЧ-инфекция, гонорея, сифилис, хламидийная, микоплазменная инфекция и т. Д.).

· женская защита - диафрагма, представляет собой резиновое кольцо с колпачком, имеющим форму полушария. Диафрагму вводят таким образом, чтобы покрыть шейку матки создать механическое препятствие для прохождения сперматозоидов. Врач должен подобрать размер диафрагмы и оубчть женщину введению ее по влагалище. В диафрагму можно ввести спермициды - химические средства, которые подавляют движение сперматозоидов и убивают их. Одни из сперматоцидов - женол. Сперматоциды могут быть в виде таблеток, псты, крема (сейчас - Pharmatex). Фарматекс хорош еще и тем, что обладает бактерицидным действием, к нему чувствительны хламидии, микоплазмы, различные вирусы, гонококки, уреаплазмы и т.д.

3. Химический метод.

· Вагинальные спермациды. В виде влагалищных шариков, таблеток, паст и растворов. При использовании этих средств образуется пенистое вещество, которое активно в отношении сперматозоидов.

· Спринцевание кислыми растворами: раствор уксусной кислоты (одна столовая ложка столового уксуса на 1 л воды); 5% раствор борной кислоты; раствор лимонной кислоты (1 лимон на 0.5 л воды). Спринцевание следует производить немедленно после полового акта.

4. Внутриматочная контрацепция. Один из наиболее распространенных методов предохранения от беременности в нашей стране. Однако за рубежом внутриматочная контрацепция уже не пользуется популярностью. 70-80 % женщин испльзуют оральные контрацептивы. Внутриматочные спирали содержат медь, гестагены. Механизмы действия: ВМС нарушается имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, что связано с ускоренной перистальтикой маточных труб и обусловленной этим неполноценностью, яйцеклетки или с отсутствием в эндометрии благоприятных для имплантации условий: медь оказывает бактерицидное и спермицидное действие.

5. Хирургические методы.

· Стерилизация женщин. Могут подвергаться женщины, имеющие не менее двух детей, старше 35 лет.

· Стерилизация мужчин.

6. Оральные контрацептивы. Более 120 видов гормональных контрацептивов. Подавляют образование и выделение гонадотропинов передней долей гипофиза, что обуславливает ановуляцию. Одним из важнейших свойств этих средств является обратимость, то есть после прекращения приема возможна нормальная беременность. Гормональные контрацептивы бывают в виде таблеток и в виде капсул (депо) иплантируемых подкожно, обеспечивая пролонгированный эффект (5-7 лет), в течение этого времени постепенно, импульсно выводится в кровь гестаген, содержащийся в капсуле и поддерживает состояние ингибирования овуляции. Препарат Норплант вводится подкжно на тыльну сторону предплечья под местной анестезией. На сегодняшний день рождаемость в мире очень высока в странах: Индия, Китай. Эти страны с перенаселением и вопрос о планировании семьи здесь стоит очень остро. В России отмечается низкая рождаемость, а аборты превысили рождаемость в 2 раза. В прошлом году в Санкт-Петербурге состоялось родов 34.5 тысячи, абортов более 70 тыс в год (околон 10 тыс - инфицированных абортов, 2 тыс абортов - по социальным показаниям). 11% женщин, сделавших аборт - нерожавшие. В 60-е годы американские ученые Р. Пинкус и Гарсия выделили из мексиканского винограда вещество, которое обладало контрацептивным эффектом. На основе его стали изготовлять в последующем оральные контрацептивы. Оснонвые составляеющие компоненты - эстрогены и гестагены в разной пропорции. Эстрогенный компонет - этинилэстрадиол. Гестагены - левоноргестрел, дезогестрел. Точка приложения эстрогенов и гестагенов - гипоталамус, гипофиз. Эстрогены и гестагены подавляют выработку лютеинизирующего гормона тем самым угенатя овуляцию. Этот механизм действия присущ всем оральным контрацептивам.

Классификация.

1. Комбинированные оральные контрацептивы. Состоят из комбинации эстрогенного и гестагенного компонентов. Как правило содержащие их одинаковое количество, либо пропорция варьирует в зависимости от фазы ментструального цикла. Поэтому различают: 1. Монофазные препараты (содержащие гестагенов и эстрогенов одиноаково в каждой таблетке). 2. Многофазные: двухфазные и трехфазные (концентрация гормонов меняется то есть в начале цикла увеличивается эстрогенный компонент, затем начинает нарастать концентрация гестагенов) - поддерживают как бы нормальный менструальный цикл, только без овуляции. Монофазные: марвелон, регивидон, демолен, фемоден. Многофазные: тризистан, триквилор, тририган.

Предпочтение у молодых женщин отдаелся трехфазным препаратам, так как они восстанавливают регуляцию менструального цикла. У женщин, имеющих врожденные эрозии шейки матки, мастопатии, фиброаденоматоз, показаны монофазные препараты (марвелон), так как они способствуют эпителизации, снижают риск развития рака яичников, молочных желез.

2. Мини-пили. Содержат микродозы гестагена. Препарат континуин, фермолен. Назначают их в непрерывном режие ежедневно с первого дня менструального цикла в течение 6-12 мес.

Контрацептивное действие основао на торможении сократительной активности маточных труб, повышении вязкости слизи в канале шейки матки нарушения циклических процессов в эндометрии. Эти препараты обладают выраженным побочным эффектом и часто приводят к нарушения менструального цикла.

3. Посткоитальные оральные контрацептивы. Рекомендуется женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью. Это постинон (0.75 мг гестагена). Принмают его через 8-10 минут после полового акта. Контрацептивное действие основано на предотвращении имплантации оплодотворенной яйцеклетки, вследствие изменений эндомтерия и его отторжения, в ответ на спад гормонов после приема препарата. Много побочных эффектов в виде нарушения менструального цикла. Не рекомендуется использование более 4 таблеток в течение 1 цикла.

4. Контрацептивы пролонгированного действия.

Депо-Провера используется чаще у женщни после родов, когда менструальный цикл еще не восстановлен. Депо-провера вводятся 1 раз в 3 месяца. Норплант - депо гестагена, заключенный в капсулу, имплантируется подкожно.

Показания для использования оральных контрацептивов.

1. Контрацепция

2. нарушение менструального цикла

3. снижение риска развития рака эндометрия

4. снижают частоту развития рака яичников, рака молочных желез.

Побочные действия:

1. диспептические расстройства (тошнота, рвота, дискомфорт).

2. Увеличение массы тела.

3. Пастозность лица, конечностей, нагрубание молочных желез.

4. Увеличение концентрации липидов, холестерина.

5. Изменение реологии крови (увеличение концентрации тромбоцитов, увеличение агрегации что приводит к тромбообразованию).

Внутриматочная контрацепция.

Первые исследования немецкого ученого Рехтера датируются 1909 годоа. Он вводится в полость матки шелковые нити с целью контрацепции. В 1980 году Грефердер ввел проболочку из платины в полость матки. В 1960 году - бум внутриматочной контрацепции, связано с появлением пластполимерных соединиенй и изотовлении из их внутриматочных спиралей различных форм. ВМС содержит медную проволку, так как доказано, что ионы меди задерживают продвижение сперматозоидов.

Теории контрацептивного эффекта ВМС:

2. Теория ускоренной перистальтики маточных труб. Яйцеклетка попадает в матку преждевременно так как маточные труб ускоренно перистальтируют, а так как трофобласт к эому времени неполноценен яйцеклетка не имплантируется.

4. Теория сперматоксического действия. Фагоцитоз сперматозоидо макрофагоми и добалвения ионо меди усиливает сперматоксический эффект. ВМС должна вводится при определенных услвоиях и отсутствии противопоказаний.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

1. Острые воспалительные процессы, или обострения хронических процессов любой локализации.

2. Инфекционно-септические заболевания (гепатит, туберкулез).

3. Истмико-цервикальная недостаточность.

4. Опухоли матки и придатков.

5. Пороки развития.

6. Нарушения свертывающей системы крови.

ОСЛОЖНЕНИЯ.

1. Боли вследствие различных причин - неправильный подбор контрацептива, неправильно поставленный контрацептив. Могут быть схватообразные либо ноющие боли. Это осложнение встречается у 3-4 %.

2. Самопроизвольная эксупльсия (9-15% случаев).

3. Кровотечения (3-9%). По типу гиперполименореи или предменструальное кровотечение,.

4. Перфорация матки (1 на 5 тыс введенных контрацептивов): по время введения, при ношении, при извлечении контрацептива.

5. Возникновение беременности (1-8%) - маточные и внематочные.

6. Воспалительные осложнения.