Дизартрия: история, определение, классификация, этиология. Тромбоцитопатии. Патогенетическая классификация. Клиническая картина. Диагноз. Лечение. Осложнения. Особенности течения. Прогноз Анемии классификация лабораторная

Дизартрия история определение классификация

Насчитывает более 150 лет. Своеобр. (.) начала ее отсчета явл. 1853г., когда англ. вр. Литтель на заседании королевского мед. общ. доложил о набл. им случаях, когда у дете с родовой травмой разв. паралич нижних конечностей. Это заболевание в теч. неск. 10 летий называли болезнью Литтеля и спустя 40 лет в 1893г. для обозначения этого заболевания предлож. термин ДЦП.

Раскрывая проявл. этого заболев. Литтель обратил внимание на речевые растр. связ. с наруж. раб. речвых мышц и описал их, позднее в след за Литтелем на реч. наруш. и на их сочитание с наруш. дыханием и сердечным деет. этих детей указывали немцы Оппенгейм, и Заммерлинг. У Нас в России 1888г. в С-Пб. впервые было основано благотвор. общество «Синий крест» группа членов кот., в 1890г. был организован приют «для калек и паралитиков», где наход. дети с ДЦП.

Но как за рубежом, так и в России основ. вним. уделялось изуч. и корр. выраженных двигат. наруш. у этих детей. Реч. наруш. не явл. предм. спец. изуч. и лишь в 1925г. немец Гуцман (сын) дал подроб. опис. реч. растр. при псевдобульбарном параличе, охар-вал наруж. деет. дыхания, артикул., фонации и впервые предлож. некот. метод. рекомендации для исправл. речи.

В 1925г. для таких реч. расстр. стали исп. термин дизартрия (частич. расстр., сочленения), кот. был предл. Адольфом Кусмаулем (отцом).

1933г. МИ Аствацатуровым была описана ф-ма ДИЗ. расстр. предст. собой не членораздельную речь т.е. утрату способности произн. диф. зв. и сочит. их в слоги и сл. Такая степ. выраж. реч. расстр. назыв. Анартрия – отсутствие членораздельной речи.

Несмотр. на длит. ист. изуч. не сущ. ед. взгляда на эту реч. патологию.

Одни исслед. относилди к ДИЗ только те формы патологии при кот. наруш. звукопроизн. были обусловл. парезами или параличами артикуляц. мышц.

Другие исслед. трактовали понятие ДИЗ. более широко и относили к ним все наруш. произнош.зв., фонации и реч. дых. возникающ. в рез. поражения различ. уровней НС.

В наст. вр. сложились неск. подходов к изуч. ДИЗ. растр.:

1. Изуч. ДИЗ с неврологических позиций – этот подход представл. в раб. Хватцева М.Е., Правдиной Ольги Владим., Панченко, Мастюковой Елены Михайловны, Иппалитовой Анастасии Гавриловны. Этот аспект изуч. учитывает патогенез, клинич. проявл. ДИЗ., локализацию очага пораж. и хар-р соотв. им реч. растр.

2. Подход изуч. ДИЗ. с нейрофонетич. позиций представл. в раб. Елены

Николаевны Винарской. Она ставит акцент на патогенетическом анализе, выявл-ии нейрофонетических синдромов ДИЗ. Этот подход фонетич. анализ дизартрической речи на основе соврем. психолингвистических и системных физиологических представлений.

1. Опред., этиология, патогенетическая классиф.

Дизартрия – это наруш. Звукопроиз. и просадической стороны речи обусловленное органической недостаточностью иннервации мышц речевого ап-та.

Этиология.

ДИЗ явл. симптомом мозгового пораж. и до недав. вр. считалось, что основной причиной их вознекновения явл. родовая травма из-за кот. поврежд. двигательные зоны коры ГМ обеспечив. моторную реализацию речи. Дальнейшие исследования показали, что более 80 % случаев поражения М вызывающие ДИЗ явл. врожденной патологией. В рез. этого не наступает дост. созревания плода, что в свою очередь сказывается в акте родов, приводя к павтологич. их протеканию. Таким образом патология в родах рассматрив. как вторичная причина усугубл. действ. первичной.

Неблагопр. факторы могут действ. повреждая ГМ в различ периоды разв. реб.: Пренатальный, натальный и постнатальный. В рез. наступает пораж. ГМ на различных уровнях, что приводит прежде всего к наруш. передачи нервных импульсов от коры ГМ ядрам, а от них по системе проводящих путей к переферич. речевым органам – артик., дыхат. и голосовой мускулатуре.

ДИЗ может быть вызвана не только наруш. проведения нервных импульсов от центра к периферии, но и апраксией – наруш. произвольных движений при сохр. непроизв. Артикул. апраксия возникает в след. недостатка кинестетического восприятия в арт-ой мускулатуре, в рез. чего двигательный образ Зв. ощущ. реб. крайне недостаточно. А.Р.Лурия выделил и охар-л 2 вар. артикуляторной апраксии: = кинестетическая – возникает в след. поражения постцентральных отделов двигат. зоны коры ГМ. При этом невозможно или черезв. затруднено нахожджение отдельного нужного артикуляторного уклада; = кинетическая – обуслов. поражением примоторных отд. двигат. зоны коры ГМ. При этом отдельные артик. уклады находятся легко, а затруднено переключ. с одного на др.

Патогенетическая классиф.

В зависимости от локализации пораж. ГМ выделяют неск. форм ДИЗ.

Особенностью ДИЗ в дет. возр. явл. их смешанный хар-р т.е. частое сочетание различных форм у одного реб. Это обусл. тем, что при возд. вредоносного фактора на разв. М повреждения не редко имеют разлитой хар-р и пораж. одних систем М в дет. возр. может способствовать не доразв. и наруш. функ-ния других.

1.Бульбарная ДИЗ.

Пораж. локализ. в обл. ядер продолговатого мозга, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов. Иногда в пораж. могут вовлекаться и ядра лицевого и тройничного нервов, распол. чуть выше продолг. мозга в обл. Варолиева моста.

Наиболее выраж. форма бульбарной ДИЗ отмеч. при двухстор. пораж. упомянутых ядер.

2. Псевдобульбарная ДИЗ

Явл. речевым симптомом псевдобульбарного ДЦП, наиболее распростр. и изуч. (в дет. возр.) Обусл. двухстор. пораж.(кортико-бульбарным) проводящих путей от коры ГМ к ядрам черепных нервов ствола.

Спастическая форма – повыш. тонус мышц.

Паретическая форма – слабость, паретичность мышц.

3. Мозжечковая ДИЗ

Поражен мозжечек и его связи с др. структурами М.

4. Корковая ДИЗ

Ее выделение явл. спорным, не все исслед. признают ее как форму ДИЗ расстройства т.к. при этой форме нет наруш. иннервации, мышечного тонуса. дыхания и голоса.

При пораж. в постцентр. отд. коры ГМ – афферентная корк. ДИЗ

При пораж. в примоторных отд. ГМ – эфферентная корк.ДИЗ

5. Экстрапирамидальная ДИЗ (подкорковая)

Наряду с псевдобульбарной часто встр. в дет. возр. Пораж. локализуются в подкорковых образов. и затрагивают такие ядра как хвостатое, чечевидное, толанус, красное ядро, черную субстанцию, а так же их связи с др. структурами М.

Регидная форма – хар-ся резким измен. тонса мышц экстрапирамид. хар-ра.

Гиперкинетическая форма – наличие различ. гиперкинезов в общескелтной и речевой мускулатуре.

1. В результате снижения преднагрузки (гиповолемический шок) снижение венозного возврата приводит к снижению сердечного выброса. Повышение общего периферического сопротивления сосудов приводит к падению АД (гиповолемия) и нарушению перфузии в органах и тканях.

2. В результате снижения сократительной способности миокарда (повреждение сердечной мышцы), например, при кардиогенном шоке, снижается сердечный выброс, что приводит к повышению общее периферическое сопротивление сосудов, снижению венозного возврата и падению АД (гиповолемия)

3. В результате снижения постнагрузки (анафилактический, септический шок) происходит снижение ОПСС, что способствует снижению ВВ и СВ, повышению ОПСС и падению АД.

В результате гиповолемии происходит активация симпатоадреналовой системы, приводящее к росту ОПСС, снижению ВВ и АД, возникает гиповолемия и органная гипоперфузия

Клинические критерии шока любой этиологии

Падение систолического АД

Тахикардия

Падение ЦВД

Снижение диуреза

Нарушение микроциркуляции (холодные с мраморным оттенком конечности, симптом «белого пятна»)

Неотложные мероприятия

1. Устранение причины (остановка кровотечения, обезболивание (промедол, фентанил, омнопон, кетарол, НПВС (диклофенак), новокаиновые блокады).

2. Эффективный венозный доступ – 2-3 вены.

3. Инфузионная терапия (при остановленном кровотечении). Коллоидные, кристаллоидные препараты в соотношении 1:3 – 10-20-30 мл/кг. Кристаллоиды: физраствор, р-р Рингера, 5% глюкоза, р-р Гартмана. Коллоиды: плазма, декстраны (реополиглюкин, полиглюкин). Препараты гидроксиэтилкрахмала, (инфукол, стабизол, рефортан).

4. Для повышения сократительной способности миокарда, увеличения сердечного выброса, общего периферического сосудистого сопротивления. Допамин – 6-9 до 10 мкг/кг/мин. (или адреналин (норадреналин, мезатон) 0,1% - 0,01 мг/кг.

5. Гормональные препараты – преднизолон 5-10 мг/кг, гидрокортизон 100-150 мг/кг.

6. Для коррекции метаболического ацидоза: 4% р-р соды – 5 мг/кг в/в медленно в течение 5 минут.

7. О 2 -терапия.

8. Посиндромная терапия.

9. ИВЛ, сердечно-легочная реанимация.

Септический шок

1. Гормоны – преднизолон 2 мг/кг, гидрокортизон 10 мг/кг.

2. Срочная госпитализация в отделение реанимации

Анафилактический шок

Угрожающее жизни состояние, сопровождающееся нарушением гемодинамики, приводящее к недостаточности кровообращения и гипоксемии во всех жизненно-важных органах. В основе лежит реагиновый механизм повреждения тканей, протекающий с участием IgЕ, реже IgG 4 на поверхности мембран тучных клеток и базофилов.

1. Непереносимость медикаментов (антибиотики, особенно пенициллинового ряда, НПВС, рентгеноконтрастные вещества, местные анестетики, декстраны, сыворотки, вакцины).

2. Ужаление насекомых (пчелы, осы, шершни), укусы змей.

3. Непереносимость яиц, молока, рыбы, орехов.

Внезапное чувство тревоги, страха, общая слабость, головокружение, головная боль, зуд, гиперемия кожи, высыпания (крапивница), отек кожи, слизистых оболочек (в том числе гортани), осиплость голоса (до афонии), затрудненное глотание, стридор, онемение пальцев, губ, языка, тошнота, рвота, боли в животе, поясничной области, судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, тахикардия. Нитевидный пульс, глухие сердечные тоны, низкое АД, одышка (экспираторная), хрипящее дыхание. При аускультации может быть «немое» легкое (отек легкого).

1. Прекращение дальнейшего поступления аллергена.

2. Уложить больного в горизонтальное положение с приподнятыми ногами, голову поворачивают набок, выдвигают нижнюю челюсть.

3. Доступ свежего воздуха, обложить грелками, оксигенотерапия.

а) При парентеральном введение аллергена:

Наложить жгут (если позволяет локализация) проксимальнее мест введения аллергена на 30 мин, не сдавливая артерии

Место инъекции (укуса) крестообразно (или в 6-8 местах) обколоть 0,1% р-ром адреналина 0,1 мл/год жизни в 4-5 мл изотонического р-ра NaCl.

б) При закапывании аллергенного медикамента в носовые ходы или конъюнктивальный мешок:

Промыть проточной водой

в) При приеме аллергена перорально:

Промыть больному желудок, если позволяет его состояние

4. Одновременно в другую конечность п/к вводят 0,1% р-р адреналина в кол-ве 0,1-0,5 мл в зависимости от возраста или из расчета 0,01 мг/кг. Повторять через 5-10 минут в той же дозе до нормализации АД (в 10-20 мл физраствора).

5. В/м преднизолон 1-2 мг/кг до 5 мг/кг, гидрокортизон 10-15 мг/кг, дексаметазон 0,3 мг/кг.

6. Антигистаминные препараты: в/в или в/м 2% р-р супрастина (тавегил) – 0,1-0,15 мл/год жизни

NB! Применение ПИПОЛЬФЕНА противопоказано в связи с его выраженным гипотензивным эффектом!

Обязателен контроль за состоянием пульса, дыхания и АД!

1. При сокращающейся гипотензии: в/в инфузионная терапия (не белковые р-ры!) 10 мл/кг + допамин или норадреналин (до 10 мкг/кг/мин.).

2. При бронхоспазме:

Проводить оксигенотерапию

В/в струйно 2,4% р-р эуфиллина 0,5 –1,0 мл/год жизни (не более 10 мл) на 20 мл изотонического р-ра натрия хлорида

Удалять накопившийся секрет из трахеи и ротовой полости

При появлении стридорозного дыхания и отсутствии эффекта от проводимой терапии необходима немедленная интубация, а в некоторых случаях по жизненным показаниям - коникотомия

3. При явлениях сердечной недостаточности: в/в струйно 0,05% р-р строфантина (0,06% р-р коргликона) в 10 мл 20% глюкозе в возрастной дозе.

4. Госпитализация в реанимационное отделение (даже при выведении из шока). При ОДН III-IV ст. – интубация трахеи и ИВЛ.

Изменения основных гематологических показателей при различных анемиях.

Анемия – уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина в единице объёма крови с качественными изменениями самих эритроцитов.

Эритроциты снижены, гемоглобин снижен. Цветовой показатель в норме или снижен.

Почти при всех видах анемий можно обнаружить: возрастание выраженности качественных изменений эритроцитов, проявляются в виде изменений: размеров – анизоцитоз,

формы – пойкилоцитоз,

окраски – анизохромия,

а также патологических включений в эритроциты (тельца Жолли, кольца Кебота – остатки ядра, свойственные мегалобластическому типу кроветворения, появление телец Гейнца).

Острая постгеморрагическая анемия; стадии и механизмы развития, гематологические изменения.

Возникает при кровопотере от 500 мл до 1500 мл. Включается механихм компенсации. Процесс стадийный:

1. нейрогенная (сосудисто-рефлекторная). Через 20-30 минут после кровопотери активируется адаптивная система (симпато-адреномная) выд катехоламин. Они вызывают спазм резестивных сосудов и ёмкостных сосудов (вены). Произходит редепонирование крови и централизация кровообращения (тахикардия). Стадия длится 1 сутки.

2. Гидремическая. На 2-3 день. Начинается аутогено-делюция – поступление тканевой жидкости в сосудистое русло, а так же задержка жидкости в организме (истинная гиповолемия). Активируются волюморецепторы.

3. Костномозговая. Через неделю – 10 дней. Возникает гипоксия. Активируется выработка эритропоэтина. Он стимулирует пролиферацию кл (эритропоэз).

Показатели:

1 – изменений нет

2 – эритроциты уменьшаются, гемоглобин уменьшается, цвет. Показатель в норме или снижен. Изменяется гемотакрит (отношения форм элем к плазме крови)

3 – Эритроциты снижены, гемоглобин снижен, цветовой показатель снижен, ретикулоцитоз .

Хроническая постгеморрагическая анемия, причины, гематологические изменения, механизмы развития.

Протекает по типу железодефицитной и развивается в результате небольших, но длительных повторных кровопотерь при различных заболеваниях (язвенная болезнь, патология почек, органов дыхания. Гинекологическая патология). При патологии сосудов, при нарушениях тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза. Наблюдается выраженная гипохромия в результате дефицита железа. Цветовой показатель ниже 1, в периферической крови можно обнаружить тени эритроцитов, микроцитоз . Постоянные и длительные кровопотери в конечном итоге приводят к снижению регенераторной способности костного мозга.

79. Апластическая анемия; причины, патогенез; гематологические изменения.

Возникают при воздействии повреждающих факторов на полустволовые клетки. Эти повреждающие факторы бывают экзо и эндогенные. Экзо: ионизирующая радиация, соли тяжёлых металлов, различные токсические вещества. Эндо – недостаточность тимуса, недостаточность макрофагальной системы, недостаточность внутренних органов (почки, печень).

Наблюдается панцитопемия (снижение всех основных видов клетких, т.к. фактор действует на полустволовые клетки).

Показатели: эритроциты сниж, гемоглобин сниж, цвет пок в норме - - - нормохромная анемия.

Наследственные гемолитические анемии; виды, патогенез; гематологические изменения.

Обусловлены генетическими нарушениями:

1 – структуры мембран эритроцитов – мембранопатии,

2 – дефектом ферментов эритроцитов – ферментопатии,

3 – изменениям молекулы гемоглобина – гемоглобинопатии.

Мембранопатии характеризуются нарушением белково-липидной структуры мембран эритроцитов. Обычно – наследственная патология, передающася от родителей детям по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному пути.

Ферментопатии . Обусловлены дефицитом ферментов, учавствующих в биохимическом обмене эритроцитов. При этом нарушаются реакции гликолиза, пентозофосфатного пути, а также реакции синтеза и расщепления гликогена; синтез, восстановление глютатиона, расщепление АТФ и др. Поскольку метаболические реакции в эритроците взаимосвязаны, то нередко блокада одного звена приводит к нарушению жизненно важных функций клетки в связи с дефицитом энергии, ионным дисбалансом. В целом – снижается жизнеспособность эритроцитов, увеличивается их уязвимость к действию неблагоприятных факторов, что приводит к развитию гемолитического криза.

Гемоглобинопатии . Они связаны с нарушениями синтеза молекулы гемоглобина. Основные формы: серповидно-клеточная анемия и талассемия .

При с-к синтезируется гемоглобин S (в нём глютаминовая кислота заменена валином). Это приводит к изменению суммарного заряда его молекул и уменьшает растворимость восстановленного гемоглобина в несколько десятков раз. Образуются полукристаллические овальные тактоиды, выпадающие в осадок. Эритроциты деформируются, приобретают форму серпа. Пов вязкость крови, замедляется кровоток, развив сладж, гипоксия.

Талассемии . В-талассемия связана с нарушением с синтеза бета цепей HbA в результате немой мутации тРНК. Их недостаточный синтез приводит к избыточному накоплению альфа-цепей, которые легко связываются с SH-группами клеточных мембран эритроцитов, повреждают их, что приводит к повышенному гемолизу. Гематологическая картина: гипохромная анемия, анизо-, пойкилоцитоз , значительное количество мишеневидных эритроцитов, ретикулоцитоз, активация эритроидного ростка костного мозга.

Нарушения ритма сердца.

Аритмии – нарушение проводимости и возбудимости. В основе развития – нарушение работы k-Na насоса и возникновение внеочередного потенциала действия. Существуют общие механизмы возникновения аритмии:

1 электрогенный (электротонический) в зоне ишемии возбудимость снижена. Это «анод». В здоровых участках сохранена – это «катод». Между ними – электротонические токи. Возникает внеочередной потенциал действия.

2 механический. В зоне ишемии сократимость снижена. Здоровые участки перерастягиваются. При этом открываются быстрые натриевые каналы и возникает внеочередной потенциал действия.

3 ишемический. При ишемии развивается метаболический ацидоз. Снижен синтез макроэргов. Нарушается работа k-na насоса. Возникает внеочередной потенциал действия.

4 нарушение обмена веществ (при сах диабете) Нарушаются все вида обмена веществ, электролитный баланс. Может нарушатся работа k-na насосов, возникает внеочередной потенциал действия.

Классификация аритмий:

К номотопным(номогенным) отн аритмии свящанные с патологией синусового узла. Это синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, сина-аурикулярная блокада.

К гетеротопным (гетерогенным) отн все остальные: атро-вентрикулятная блокада, блокада ножек пучка гисса. Экстрасистола, мерцательная аритмия, парексезмальная тахикардия, трипетание.

103. Механизмы нарушений внутрисердечной проводимости, блокады (сино-аурикулярные, атриовентрикулярные, внутрижелудочковые). ЭКГ- признаки.
АВ блокада. Причины – воспаление, ишемия, дистрофия, рубцы. 3 степени АВ блокады:

1 ст – нарушение пров возбуждения с предсердия на желудочки. Приводит к удлиннению интервала PQ.

2 ст – ещё большие нарушения проведения прив к выпадению желудочкового комплекса.

3 ст – гомная АВ блокада. Прекращается пр возбуждения с пр на жел. Растормаживается писмейкерная активность. Предсердия сокращаются в синусовом режиме, а желудочки в атри-вентрикулярно.

Непептические язвы желудка.

Остаря язва/стероидная/непептическая - причины:1. стрессы, сопров. выдел. избытка г/к 2. пароэнтер. введ. г/к. Мех. разв. связ. с фармак. действ. г/к, т.е. угнет. митозов в интенсив. делящ. кл.: главные, добав., эпителиоциты→ на фоне сниж. выдел. пепсиногена и слизи увел. выдел НС1, кот. вызыв. поврежд. слиз. желуд. → язва, кот. быстро рубцируется при устранении этиолог. ф-ра. Хронич. язва/пептическая. Причины: длит. ваготония, нерег. пит., прием пищи с пониж. буф. св-вами, длит. частые стрессы Периоды: 1. Образов. поверх. язвы → происх усил. всех 3х фаз жел. секреции (энцефалическая, желуд., кишеч.). Чрезмер. активация вагуса, выдел ацх→ гипертроф., гиперсекр. эндокр. кл. → избыт выдел. гиг → гипертроф. глав. и обклад. кл. → образ. большое кол-во жел. сока с высокой кислот., переварив. способ, причем постоянно→ слиз. барьер истощается→ смыв пристен. слизи вплоть до обнаж. цилиндр. эпит. ямок→ активир. секреция бикарбоната, но его нехватает для нейтрализ. жел. сока. рН=4 → образ. поверх. язва. 2. Образов. глубок. язвы → в месте образ. поверх. язвы нар. микроцирк. → выдел. биол. акт. в-ва→ активир свертыв. сис. калекреинкининовая, комплимент → поврежд. более глуб. слои. Повыш. цитотоксич. р-ции → глубокая язва.

125. Механизмы защиты печени от действия патогенных факторов, их нарушения .

Защита печени: внепеченоч - 1. гемодинам. - обуслов. особ. кровоснаб. Веноз. сосуды имеют сфинктеры, кот. рефлекторно сжим. при попад. в печ. кровоток осмотич акт. в-в. При этом в сос. киш. происх. стаз→ ограничив. всас. этих в-в. Осморефлекс - при попад. ОАВ в печ. кровоток происх. актив. осморец. →афферент. в гипотал. → выдел. АДГ→ увел. реабс. воды в дист. канн. почек→ жидк. задерж. и происх. разбавл. этих ОАВ. 2. купферовские кл. - макрофаги (фагоц. патаг.). Внутрипеч. защ.: 1. микросом. окисл. → с использов. моно- и диоксигеназ. сис. Патаг. стан. водораств. →теряет свою актив. → выводится из орг-ма. Если молек. масса <350 дальтон, то с мочей, если <350 с желчью. 2. лизосом. расщипл. 3. субстратная адаптация печ. - при попад. субпорог. доз патаг. в гепатоц. растормажив. ядер. апп. → дерепрессия генов, кодирующих синтез ф., расщипл. данный субстрат. 4. Горм. адапт. в печ. - при попад. сверхпорог. доз в гепатоциты они прорыв. печ. барьер, впад. в общ. кровоток→ активир. симпато-адрен. сис. → выдел. кта и г/к, кот. через аденилатцикл. сис. в гепатоц. активир. синтез ф., расщипл. данный патаг.

126. Нарушение обмена веществ при недостаточности печени .

Нар. обмена в-в: углеводного - гипогликемия, т.к. угнет. гликогенез, глюконеогенез, сниж. синтез инсулиназы. (расщипл. инсулин (поддерж. уров. сах. в крови (повыш. прониц к глю.)). Белкового - сниж. синтез бел., сниж. онкотич. давл. плазмы→ гипоонкотич. отеки. Жирового - ↓ синтез ЛПВП → развив. атеросклероз. При ↓ ЛПОНП→ активир. липолиз→ развив. жировая инфильтр. печени.

127. Желтухи; их виды, причины, патогенез .

Острый гепатит - при возд. на печень высоковирулент. вир. или токсич. в-в в сверхпорог. дозах. Хронич. гепатит - может быть следствием недалек. острого, либо при возд. низковирул. вир. или токсич. в-в в субпорог. дозах. Пигментный обмен: билирубин - при разруш эритроц→ своб. билирубин → поглащ. гепатоцитами → связ. с глюкоронилтрансф. → биллирубинклюкорогнид (связ. биллируб.)→экскретир. в желоч. капилл. в составе желчи поступ. в киш. Часть вывод. в виде стеркобилина, а часть вывод. через почки (уробилин). Желтуха обуслов. в крови биллируб. Паренхим. желт.- при гепатитах поврежд. сами гепатоц. → высвоб. связ. биллируб., а через нек. время и несвяз. биллируб. Мех. желт. - при желчно-камен. бол. (холедохохолестаз) - возник. ахолия (отсутств. желчи в киш. → кал светлого цв., диарея, стеаторея (жир в кале)) и холемия (желчь в крови. Возник кожн. зуд, питехии, сосуд. звездочки, брадикардия, гипотония, парестезия, цв. мочи «тёмного пива»). Гемолитич. желт. - при гемолит. анемии. Это обуслов. в крови своб биллируб.

131. Клеточные и гуморальные механизмы антимикробной защиты тканей полости рта, ее нарушения .

Слиз обол. – мех. защ. за счет образ. слизи. иммунологическая – на всех слиз. обол. присутсв. ф-ры спец. и неспец. резист. 1. Ф-ры неспец. резист. – это лизоцим, комплимент (облад. протеолит., хемотокс., и опсонизир. актив.), β-лизины, плакины, фибронектин, интерферон (термостаб. белок., кот. синт. в нейтроф. и препятств. вирусам). 2. ф-ры спец. резист. – Ig(А) – образ плазм. кл. в регионар. лимф. узлах. в виде мономера поступ. в ковоток, присоед. ЛПС группировку стан. димером → проник в подслиз. слой. Облад. антивир. антимикроб. антитокс. актив. При дефиците IgА в случае попадания патаг. с аг. структ. возможно развитие атопич. аллергии. 3. ф-ры неспец. кл. резист. – микро и макрофаги. Микрофаги в конце ЖЦ выход. на пов-ть слиз обол., погибают и выдел. катионные белки и миелопероксид. сис. → ф. миелопероксидаза и Cl - , H 2 O 2 . 4. ф-ры спец. кл. резист. это Т-лимф. киллеры – антителонезавис. цитотокс. р-ции. Защита тонк. киш – скопл. лимф тк. Защ. толст. киш – микрофлора. Защ. желуд. – кл. → защ. от переварив.

132. Изменения в пародонте при различных системных заболеваниях .

1. атеросклеро - при кот ↓ чусвств. сос. ст к действию гор. и нейромедиаторов. Развив. дистрофия и ↓ резист. к миклофлоре пол. рта. 2. стрессы, неврозы - развив. язвенно-некротич. изм. тк. пародонта за счет избыт. действ. кта и г/к. 3. печени и почек. 5. авитаминозы.6. сах. диабет.

Эритрон. типовые формы его нарушения. Патогенетическая классификация анемий.

Эритрон – система красной крови. Представлен органами кровообращения (костный мозг), непосредственно кровью и органами кроверазрушения (селезёнка).

Сдвиги в системе эритрона, возникающие в физиологических условиях и при патологических процессах, могут сопровождаться изменением числа эритроцитов в крови (эритроцитозы – увеличение, анемии – уменьшение).

Эритроцитозы. Могут быть следствием перераспределения крови (сгущение), повышенного выхода из депо, в результате повышенного образования костным мозгом.

Различают первичные эритроцитозы (с повреждением функции гемоглобина, с автономным повреждением продукции эритропоэтина и с аномалией костного мозга) и вторичные эритроцитозы (абсолютные, физиологический, патологический, относительный).

Истинная полицитемия – заб опухолевой природы, относящее к группе хрон гемобластозов. В периф крови резко увеличивается содержание эритроцитов, ретикулоцитов, нейтрофилов, моноцитов, тромбоцитов. Гемоглобин возрастает. В костном мозге – признаки опухолевой гиперплазии миелоидного ростка. В клинике – нарушения со стороны с-с системы (плетора), расстройства микроциркуляции, повышение гемокоагуляции.

Семейные эритроцитозы – наследственного характера, сопровождаются увеличением массы циркулирующих эритроцитов и объёма крови. Усиление пролиферации костномозговых клеток не является следствием опухолевого процесса.

Вторичные (абсолютные) эритроцитозы связаны с повышением образования стимуляторов эритропоэза. Сопровождают хрон гипоксию различного происхождения, встречаются при локальной ишемии почек, при новообразованиях почки, печени.

Вторичные (относительные) эритроцитозы связаны со снижением объёма плазмы крови при потере жидкости (диарея, рвота, плазморрагия) и с выбросом в циркулирующую кровь депонированных эритроцитов (стресс, острая гипоксия, повышеный выброс катехоламинов).

Патогенетическая классификация анемий:

1. постгеморрагический – в результате уменьшения количества эритроцитов в организме

2. Гемолитические – связанные с повышенным разрушением эритроцитов

3. Анемии, развивающиеся в результате нарушения кровотечения.

Уменьшение количества эритроцитов и содержания гемоглобина ниже стандартных величин называется анемией. Анемии являются не самостоятельным заболеванием, а симптомом, который сопровождает многие физиологические и патологические процессы и относительно редко вызывается первичными заболеваниями кроветворной системы.

По значениям гематокрита анемии можно разделить по следующим степеням тяжести:

Легкая анемия 36-42 %;

Средняя 24-35 %;

Тяжелая менее 24 %.

Гематокрит менее 15 % - требует экстренного переливания донорской крови.

Патогенетическая классификация (7) Анемии вследствие кровопотери

Хроническая постгеморрагическая анемия.

Анемии, обусловленные недостаточностью эритропоэза (гипопролиферативные)

1. Гипохромные анемии:

Железодефицитная;

Анемии, связанные с нарушением синтеза пор-финов.

2. Нормохромные анемии:

Анемии хронических заболеваний;

Анемии при хронической почечной недостаточности;

Апластические анемии;

Анемии при опухолевых и метастатических поражениях костного мозга.

3. Мегалобластные анемии:

Анемии, обусловленные дефицитом витамина

Фолиеводефицитные анемии.

Анемии вследствие усиленного разрушения эритроцитов (гемолитические анемии)

1. Анемии, обусловленные внеэритроцитарными факторами:

Иммунные гемолитические анемии:

Изоиммунные гемолитические анемии;

Аутоиммунные гемолитические анемии.

Таблица 9

Алгоритм дифференциальной диагностики анемий (М. М. \Vlntrobe)

Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов.

2. Анемии, обусловленные эритроцитарными факторами:

Гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов (микросфероцитар-ная, овалоцитарная, стоматоцитарная, акантоцитоз);

Гемолитические анемии, обусловленные дефицитом ферментов эритроцитов (ферментов гликолиза, ферментов пентозофосфатного шунта, ферментов глютати-оновой системы);

Гемолитические анемии, связанные с нарушением синтеза глобина.

3. Гемолитические анемии, обусловленные соматической мутацией клеток-предшественников миело-поэза.

Острая постгеморрагическая анемия

Острая постгеморрагическая анемия - состояние, которое развивается в результате быстрой потери значительного объема крови. Причиной острой кровопотери могут быть: нарушение целостности стенок сосуда вследствие его ранения, поражения патологическим процессом при различных заболеваниях (язва желудка и кишечника, опухоль, патологические роды и др.); изменение проницаемости капилляров (геморрагические диатезы) или нарушение в системе гемостаза. Последствия этих изменений-независимо от причин, вызвавших его, однотипны.

Нормальная реакция организма на кровопотерю характеризуется активацией гемопоэза.

Развивающаяся с 1-2-го дня после кровопотери анемия носит нормохромный характер: ЦП близок к 1,0. Наибольшие изменения гематологических показателей периферической крови наблюдаются обычно через 4- 5 дней после кровопотери. Эти изменения обусловлены активной пролиферацией костномозговых элементов. Критерием активности кроветворения (эритропоэза) является повышение в периферической крови количества

ретикулоцитов до 2-10 % и более, полихроматофилов (рис. 28). Ретикулоцитоз и полихроматофилия, как правило, развиваются параллельно и свидетельствуют об усиленной регенерации эритрокариоцитов и поступлении их в кровь. Размер эритроцитов после кровотечения несколько возрастает (макроцитоз). Могут появиться эритробласты. Если количество ретикулоцитов к началу второй недели не снижается, это может свидетельствовать о продолжающемся кровотечении.

Степень выраженности анемии диагностируется по показателям НЬ, эритроцитов, ретикулоцитов, обмена железа.

На 5-8-й день после кровотечения обычно наступает умеренный лейкоцитоз (в 1,2-1,8 раза) и незначительный палочкоядерный сдвиг. Стойкий лейкоцитоз имеет место при наличии присоединившейся инфекции. Количество тромбоцитов увеличивается в 1,5-2 раза.

При небольших кровопотерях депонированное железо поступает в костный мозг, где расходуется для синтеза гемоглобина. Степень повышения сывороточного железа зависит от уровня резервного железа, активности эритропоэза и концентрации трансферрина плазмы. При однократной острой кровопотере отмечается преходящее снижение уровня сывороточного железа в плазме. При больших кровопотерях сывороточное железо остается низким. Дефицит резервного железа сопровождается си-деропенией и развитием железодефицитной анемии. На степень анемии оказывают влияние объем и темп кро-вопотери, время с момента кровотечения, резерв железа в органах депо, исходное количество эритроцитов и гемоглобина.

Гипоксия тканей, развивающаяся при кровопотере, приводит к накоплению в организме недоокисленных

продуктов обмена и к ацидозу, который первое время носит компенсированный характер. Прогрессирование процесса сопровождается развитием некомпенсированного ацидоза со снижением рН крови. В терминальной стадии к ацидозу присоединяется алкалоз. Возрастает дыхательный коэффициент. Развивается гипергликемия, повышается активность ферментов ЛДГ и ACT, что подтверждает поражение печени и почек. В сыворотке уменьшается концентрация Na и Са, увеличивается содержание К, Mg, неорганического Р и С1, концентрация последнего зависит от степени ацидоза и может снижаться при его декомпенсации.

Хроническая постгеморрагическая анемия

Хроническая постгеморрагическая анемия - это ги-похромно-нормоцитарная анемия, возникающая при длительной умеренной кровопотере.

Такие состояния аналогичны железодефицитной анемии (ЖДА) и сопровождают:

Хронические желудочно-кишечные кровотечения;

Воспалительные процессы в матке;

Кровопотери из мочевых путей.

Дефицит железа возможен при несбалансированном искусственном питании и инфекциях молодняка, в результате нарушения всасывания в кишечнике (после обширной резекции тонкой кишки, при хроническом энтерите, лямблиозе, глистных инвазиях).

Нарушение транспорта железа из депо к эритрону имеет место при отсутствии синтеза трансферрина, а также заболеваниях печени, сопровождающихся нарушением белоксинтетической функции (гепатиты, цирроз, рак печени).

Терапия рекомбинантным эритропоэтином приводит к стимуляции эритропоэза и усиленному потреблению железа эритрокариоцитами, что способствует развитию ЖДА-

Таблица 10

Анемии вследствие кровопотери

Вид анемии	Острая постгеморрагическая анемия	Хроническая постгеморрагическая анемия (ЖДА)
	Быстрая потеоя зна-	Длительная умеренная
	чительного объема крови: ранение, язва желудка и кишечника, опухоль, патологические роды и др., изменение проницаемости капилляров (геморрагические диатезы) или нарушение в системе гемостаза.	кровопотеоя: хронические ЖК кровотечения, воспалительные процессы в матке, кровопотери из мочевых путей и др.
Характеристики	Активация гемопоэза: ЦП -1,0, ретикулоциты до 2-10 % и более, поли-хроматофилы, макроци-тоз, снижение НЬ, эритроцитов, MCV, МСН, МСНС в норме. При прогрессироиании	Истошение поолисЬерати-вой активности костного мозга: количество эритроцитов в норме, снижение НЬ, МСН <ЧЦП<0,7, МСНС, МСУ < нижней границы N. гипохромия, анизоцитоз со склонностью к микроцитозу.
Характеристики	процесса: снижение рН крови, гипергликемия, повышение ЛДГ, ACT, К, Mg, Р, С1, уменьшение Na и Са сывороточного железа.

В каждом случае дефициту железа предшествует в первую очередь истощение его запасов, затем уменьшается транспортное железо, далее - снижается активность железосодержащих ферментов и в последнюю очередь - нарушается синтез НЬ.

При длительном течении ЖДА истощается пролифе-ративная активность костного мозга, возрастает неэффективный эритропоэз, что приводит к уменьшению количества миелокариоцитов, снижению числа эритроцитов, появлению популяции эритроцитов с увеличенным объемом, возможна задержка созревания грануло-цитов.

При осмотре нужно обратить внимание на поиск причин незначительных длительных кровотечений: кровоточивость десен, сильное поражение блохами и др.

Анемии, связанные с нарушением синтеза порфинов (сидеро-бластные анемии)

Анемии этой группы (довольно редко встречаются у животных) обусловлены недостаточной или аномальной утилизацией внутриклеточного железа при синтезе НЬ, несмотря на нормальное или даже повышенное содержание железа в митохондриях эритрокариоцитов. Такие дефекты могут быть связаны с наследственными нарушениями или с приобретенным характером поражения, например в результате отравления свинцом или недостаточности витамина В6. Отличительным признаком этого типа анемий является насыщение организма железом.

Для этой анемии характерны признаки неэффективного эритропоэза, который определяется как анемия с относительной или абсолютной ретикулоцитопенией. Содержание железа в сыворотке значительно повышено.

В периферической крови постепенно снижается содержание НЬ в 2 и более раз, эритроциты с выраженной ги-похромией (низкие ЦП, МСН, МСНС), выявляется ани-зо-пойкилоцитоз, появляется базофильная пунктация эритроцитов (рис. 15).

Анемии хронических заболеваний (АХЗ)

Анемии, сопровождающие инфекционные, ревматические и опухолевые заболевания, получили условное название «анемии хронических заболеваний» (АХЗ). Частота их при указанных состояниях достигает 100 %. АХЗ занимают по распространенности второе место после ЖДА. АХЗ характеризуется перераспределительным или функциональным дефицитом железа, вследствие накопления и блокады освобождения железа в тканевых макрофагах, что приводит к снижению доставки железа к эритрокариоцитам костного мозга, нарушению эритро-поэза и развитию анемии.

Чаще анемия при АХЗ носит нормохромный нормо-цитарный, реже умеренно гипохромный характер.

Таблица 11

Дифференциальная диагностика анемии АХЗ и ЖДА

Дифференциальная диагностика истинного и перераспределительного дефицита железа возможна, только при условии определения уровня сывороточного ферри-тина. Ошибочная диагностика ЖДА может повлечь за собой назначение препаратов железа с развитием вторичного гемосидероза.

Анемия при хронической почечной недостаточности

Анемия - один из наиболее характерных синдромов, сопровождающих течение хронической почечной недостаточности (ХПН). При снижении клиренса креатини-на ниже ЗОмл/мин признаки анемии появляются раньше развития выраженной азотемии. Развитие терминальной стадии ХПН проявляется выраженной уремией, сочетающейся с тяжелой анемией.

К причинам, приводящим к развитию анемии, относят:

Дефицит эндогенного эритропоэтина;

Укорочение продолжительности жизни эритроцитов;

Токсическое влияние на эритроциты продуктов азотистого обмена, способствующих мембранолитиче-ским процессам;

Кровопотери, обусловленные дефектом тромбоцитов.

В периферической крови выявляется нормохромная нормоцитарная, реже гипохромная микроцитарная анемия. Количество ретикулоцитов при нефрогенной анемии обычно нормальное или незначительно снижено.

Лечение больных ХПН препаратами рекомбинантно-го эритропоэтина приводит к частичной коррекции анемии, однако вследствие стимуляции эритропоэза может

развиться ЖДА, в соответствии с чем необходимо исследовать параметры метаболизма железа в процессе лечения.

Анемия при хронической почечной недостаточности характеризуется:

Низким гематокритом;

Уменьшенным количеством эритроцитов и содержания в них НЬ;

Уменьшенным количеством ретикулоцитов;

Гипоплазией эритроидных элементов костного мозга.

Выраженность нормоцитарной нормохромной гипо-пластической анемии пропорциональна азотемии (из-за токсического влияния продуктов азотистого обмена).

При б/х анализе крови выявляется: высокий уровень азота мочевины, креатинина, Р, Са, низкий - гидрокарбоната и К, гипопротеинемия, гипоальбуминемия. Содержание железа в сыворотке крови в норме или понижено.

В моче отмечается: нарушение мочеотделения, умеренная протеинурия, наличие активного осадка.

Следует обследовать кошек на носительство вирусов лейкоза и иммунодефицита, чтобы исключить связанную с этими вирусами миелодискразию.

Апластическая анемия

Апластическая анемия (АА) - заболевание, характеризующееся резким угнетением костномозгового кроветворения, торможением процессов пролиферации и дифференцировки клеточных элементов с раз-

витием глубокой панцитопении в периферической крови.

Клиническая картина определяется анемическим и геморрагическим синдромами. Основные проявления АА обусловлены угнетением нормального кроветворения, гипоксией тканей и органов (одышка, тахикардия, слабость) и резкой тромбоцитопенией (кровоподтеки, носовые кровотечения и др.). В результате выраженной нейтропении развиваются пневмония, отит, синусит, пиелит и другие воспалительные процессы, возможен сепсис.

Для периферической крови характерны признаки выраженной нормохромной анемии с резким снижением концентрации НЬ, количества эритроцитов, умеренным анизоцитозом с тенденцией к макроцитозу, пойкилоци-тозу. Содержание ретикулоцитов варьирует от 0,3 до 0,9 %, при гемолизе достигает 4-5 %. Характерным для АА является выраженная лейкопения (до 2,5-0,55 тыс. в мкл.) с абсолютной нейтропенией (8-40 %) и относительным лимфоцитозом. Резко выражена тромбоцитопе-ния, иногда в мазках периферической крови тромбоциты могут отсутствовать. В большинстве случаев АА ускорена СОЭ. К тяжелым формам АА относят случаи с количеством гранулоцитов в крови менее 0,5 тыс. в мкл., тромбоцитов менее 20,0 тыс. в мкл.

Количество эритроцитов и НЬ - снижено, МСУ и МСН - повышено, МСНС - значит повышено.

Исследуются пробы крови на эрлихиоз, вирус лейкоза кошек, на антитела к эритроцитам, лейкоцитам, тромбоцитам, на другие аутоиммунные болезни (антинуклеарные антитела к системной красной волчанке).

Анемии при опухолевых и метастатических поражениях костного мозга

Поражение костного мозга при гемобластозах и множественных метастазах солидных опухолей приводит к угнетению нормальных ростков кроветворения, в том числе и эритроидного, что сопровождается развитием анемии, которая может занимать основное место в клинической картине. Метастазы в костный мозг встречаются при опухолях различных локализаций, однако наиболее характерны для рака молочной железы, предстательной железы, почек, легкого, щитовидной железы, нейробластомы.

Чаще анемия носит нормохромный нормоцитарный характер, количество ретикулоцитов повышено. Нередко развивается панцитопения. В мазках крови выявляется анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромато-филия, встречаются эритрокариоциты. В лейкоцитарной формуле может наблюдаться сдвиг до миелоци-тов. При морфологическом исследовании пунктатов костного мозга выявляются комплексы опухолевых клеток.

Мегалобластные анемии

Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК, могут быть как наследственными, так и приобретенными. Общим признаком этих анемий является наличие в костном мозге мегалобластического кроветворения. При мегалобластных анемиях нарушается синтез нуклеиновых кислот в результате дефицита витамина В^или фо-лиевой кислоты. Сочетанный дефицит их встречается редко, только при нарушении кишечного всасывания.

Чаще наблюдается изолированный дефицит витамина В12, реже - фолиевой кислоты. Причины развития дефицита В]2:

Нарушение всасывания (атрофический гастрит, резекция желудка, поражение тонкого кишечника);

Недостаточное поступление с пищей;

Конкурентное потребление (широкий лентец, использующий В12для собственного роста);

Повышенная утилизация В12 (злокачественные новообразования, гипертиреоз);

Наследственный дефицит транскобаламина-11.

В клиническом анализе крови количество эритроцитов снижается в большей степени, чем уровень НЬ. ЦП больше 1,2. Анемия гиперхромная. Анизоцитоз эритроцитов за счет микроцитов, мегалоцитов. В эритроцитах можно обнаружить тельца Жолли (рис. 22), реже кольца Кебота (рис. 16), встречается базофильная зернистость (рис. 15). Количество ретикулоцитов и лейкоцитов снижено. Отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы вправо - появляются крупные полисегментированные ней-трофилы. Уменьшается количество эозинофилов и моноцитов, вплоть до их исчезновения. Относительный лимфоцитоз.

Диагноз В]2-дефицитной анемии может быть установлен только при морфологическом исследовании костного мозга, которое целесообразно проводить до введения витамина В,2. Инъекция В12 в течение 1-2 суток изменяет тип кроветворения в костном мозге.

Гемолитические анемии

Гемолитические анемии - большая группа наследственных и приобретенных заболеваний, при которых

процессы кроворазрушения преобладают над процессами кровообразования. При них снижена продолжительность жизни эритроцитов. Разрушение эритроцитов (гемолиз) может развиться под влиянием эндогенных и экзогенных причин.

К эндогенным причинам относят нарушение структуры гемоглобина и эритроцитов.

К экзогенным - воздействие различных токсических веществ, антител, механических повреждений на эритроциты с неизменными морфологическими свойствами и функциональной активностью.

Продолжительность жизни эритроцитов составляет 90-120 дней. Около 90% состарившихся эритроцитов разрушается в органах ретикуло-эндотелиальной системы (РЭС) преимущественно в макрофагах селезенки и частично в печени, с образованием желчных пигментов, 10 % эритроцитов разрушается в капиллярах сосудистого русла с выделением свободного гемоглобина, который связывается в крови с белком плазмы - гаптоглобином. Комплекс гемоглобин - гаптоглобин поглощается РЭС и разрушается ее клетками. Способность гаптоглобина связывать гемоглобин препятствует экстраренальному его выведению. Превышение резервной гемоглобинсвя-зывающей емкости гаптоглобина или снижение его уровня в крови сопровождается выделением гемоглобина через почки с мочой.

Различают гемолитические анемии с внутриклеточным (эритроциты разрушаются в тканях в результате изменения пластичности) и с внутрисосудистым гемолизом (разрушение внутри сосудов).

Видом гемолиза определеляются симптоматика и лечение заболевания. Каждому виду гемолиза соответствуют определенные лабораторные показатели.

Таблица 12

Сравнительная характеристика внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза

Признаки гемолиза	Внутрисосудистый	Внутриклеточный
Локализация гемолиза	Сосудистая система
Патогенетический фактор	Гемолизины: стрептококки, лептоспи-ры, стафилококки Паоазиты коови: ба-безии, гемобартонел-лы, эрлихии, ана-плазмы Иммунные и аутоиммунные Факторы	Аномалия формы, неполноценность мембраны, нарушение синтеза НЬ и ферментов
Гепатоспленомегали	Незначительная	Значительная
Морфологические изменения эритроцитов	Анизоцитоз	Микросфероцитоз, овалоцитоз, мише-невидные и др.
Локализация гемоси-дероза	Канальцы почек	Селезенка, печень, костный мозг
Лабораторные признаки гемолиза	Гемоглобинемия, гемоглобинурия, гемосидеринурия	Гипербилирубине-мия, повышение стеркобилина в кале и уробилина в моче

Анемии, обусловленные преимущественно внутри-сосудистым гемолизом, имеют, как правило, острое начало болезни, характеризуются повышением содержания свободного гемоглобина в сыворотке крови, выде-

лением его с мочой и отложением гемосидерина в канальцах почек.

Анемиям, характеризующимся внутриклеточным гемолизом, более свойственно хроническое течение с гемолитическими кризами, ремиссиями и спленомегали-ей, которая развивается в ответ на длительный повышенный гемолиз эритроцитов. Гемолиз с внутриклеточной локализацией процесса сопровождается изменениями обмена желчных пигментов с отложением гемосидерина в селезенке.

Вместе с тем в некоторых ситуациях, например при наличии в крови двух видов антиэритроцитарных антител (агглютининов и гемолизинов), могут обнаруживаться признаки как внутриклеточного, так и внутрисосуди-стого гемолиза. Степень гемолиза зависит от активности клеток РЭС и титра антител.

Сокращение длительности жизни эритроцитов - общая характеристика всех гемолитических анемий. Если интенсивность гемолиза не превышает физиологического уровня, то избыточное разрушение эритроцитов компенсируется регенеративной пролиферацией костного мозга. При этом в крови обнаруживаются признаки активации кроветворения (ретикулоцитоз и полихромато-филия). Ретикулоцитов до 8-10 %, эритроциты и НЬ в норме. Возможны лейкоцитоз и незначительный тром-боцитоз. Другие признаки гемолиза - повышение концентрации неконъюгированного билирубина, гемосиде-ринурия и гемоглобинемия.

При патологическом увеличении разрушения эритроцитов более чем в 5 раз и недостаточной активности гемопоэза развивается анемия, степень которой зависит от интенсивности гемолиза, исходных гематологи-

Рис. 5,6. Костный мозг собаки. Клетки: предшественники гранулоцитов (1), предшественники эритроцитов (2). Ув. хЮОО

ческих показателей и состояния эритропоэза. Длительный или часто повторяющийся внутрисосудистый гемолиз приводит к дефициту железа в организме и к развитию ЖДА. В периферической крови наблюдаются ретикулоцитоз, полихроматофилия, эритроноблас-тоз.

Схема лабораторного обследования при гемолитической анемии

1 - прямой тест Кумбса;

3 - поиск иммунных заболеваний путем подсчета тромбоцитов и т. д.;

4 - поиск инфекционных заболеваний, опухолей лимфатической и моноцитарной систем;

5 - сбор анамнеза о принимаемых медикаментах, вакцинах, возможности контакта с ядами;

6 - холодовой или агглютинационный тест;

7 - тест осмотической стойкости эритроцитов. Прямой тест Кумбса используют для выявления им-

муногемолитических анемий, при которых, вследствие большей частью неясных причин, образуются антитела, направленные против собственных эритроцитов (аутоан-титела). Эти полные или неполные антитела и/или комплемент располагаются на поверхности эритроцитов и изменяют при этом их мембрану. Впоследствии происходит агглютинация и/или гемолиз эритроцитов, и они фагоцитируются в РЭС (прежде всего, селезенка) из-за своей измененной поверхности. Встречаются также вторичные иммуногемолитические анемии, например при

красной волчанке, опухолях, лимфопролиферативных заболеваниях, инфекциях, аутоиммунных заболеваниях (тиреоидит, неспецифический язвенный колит, сахарный диабет 1 типа, саркоидоз) и аллергии на медикаменты.

В противоположность к аутоантителам изоантитела воздействуют не на собственные, а на чужие эритроциты. Изоантитела направлены против некоторых групп крови и могут возникать при неправильном переливании крови.

Тромбоцитопатия

Распространенная группа геморрагических заболеваний, характеризующаяся качественной неполноценностью и нарушением функции тромбоцитов при их нормальном, сниженном или повышенном количестве.

В структуре геморрагических заболеваний составляют 60-80%

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ (ВРОЖДЕННЫЕ, ПЕРВИЧНЫЕ):

40% от всех тромбоцитопатий; манифестируют с рождения или в раннем возрасте

ПРИОБРЕТЕННЫЕ (ВТОРИЧНЫЕ):

60% от всех тромбоцитопатий; манифестируют в любом возрасте

анамнестически манифестация всегда связана с каким-либо патологическим состоянием или приемом лекарств

ОСНОВНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ТРОМБОЦИТОПАТИИ - КРОВОТОЧИВОСТЬ ПЕТЕХИАЛЬНО-ПЯТНИСТОГО (МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО) ТИПА:

Типичны петехии и зкхимозы
Характерны кровотечения из слизистых оболочек (носовые, десневые, желудочно-кишечные, маточные и др.).
Возможны кровоизлияния в среды глаза, мозг
Кровоточивость появляется сразу после травмы или спонтанно

Клинические проявления тромбоцитопатии зависят от особенностей качественных и количественных дефектов тромбоцитов - ТЯЖЕСТЬ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА МОЖЕТ ЗНАЧИТЕЛЬНО ВАРЬИРОВАТЪ И HE зависеть НАПРЯМУЮ от степени дефекта!

При легкой кровоточивость синячковость может появляться при малых и

незначительных травмах, в местах сдавливания резинкой, давления ЛЯМКАМИ рюкзака.

Периодически необильные носовые кровотечения; семейные длительные менструации у женщин

При массивном геморрагическом синдроме возможны жизнеугрожающие кровопотери!!!

Классификация

А. Наследственные формы тромбоцитопатий

Основные патогенетические группы:

1. Связанные с мембранными аномалиями (синдром Бернара-Сулье, Скотт синдром, псевдоболезнь Виллебранда, тромбастения Гланцмана и др.)

2. Связанные с внутриклеточными аномалиями

а) болезни недостаточности пула хранения – дефицит плотных и альфа-гранул (болезнь Германского-Пудлака, ТАР-синдром, синдром серых тромбоцитов, синдром Чедиака-Хигаси, синдром Грисцелли, дефицит плотных гранул и др.)

б) нарушение реакции высвобождения гранул и их компонентов (дефект циклооксигеназы, тромбоксан-синтетазы, липоксигеназы и др.)

3. Смешанные тромбоцитарные нарушения (синдромы Мея-Хегглина, Вискотта-Олдрича и др.)

4. Дисфункция тромбоцитов плазменного генеза и при сосудистых дисплазиях (болезнь Виллебранда, болезнь Элерса-Данло и др.)

Функционально-морфологические формы:

1. Нарушение адгезии тромбоцитов

синдром Бернара-Сулье (дефицит или дефект комплекса GPIb-IX-V)
болезнь Виллебранда (дефицит или дефект vWF)

2. Нарушение агрегации тромбоцитов

тромбастения Гланцмана (дефицит или дефект GPIIb-IIIa)
наследственная афибриногенемия (дефицит или дефект αIIbβ3, фибриногена)

3. Нарушение высвобождения и дефицит гранул

Дефицит пула хранения

α-гранул (синдром серых тромбоцитов, АРС-синдром, Квебекский тромбоцитарный синдром, синдром Пари-Труссо)
δ-гранул (дефицит плотных гранул, болезнь Германского-Пудлака, синдром Чедиака-Хигаси, ТАР-синдром)
α- и δ-гранул (дефицит плотных и α-гранул)

4. Нарушение формирования и дефицит сигнальных путей

Дефекты рецепторов агонистов: тромбоксана А2, коллагена, АДФ,эпинефрина
Дефект активации G-протеина: дефицит Gαq, аномалия Gαs, дефицит Gαi1
Дефект метаболизма фосфатидилинозитола – дефицит фосфолипазы С-2
Дефект мобилизации кальция
Дефект фосфорилирования плекстрина – дефицит протеинкиназы-С
Нарушение обмена арахидоновой кислоты и тромбоксана
нарушение высвобождения арахидоновой кислоты
дефицит циклооксигеназы
дефицит тромбоксансинтетазы
Аномалии элементов цитоскелета - синдром Вискотта-Олдрича
Нарушение взаимодействия тромбоцит-фактор свертывания (дефект фосфолипидов мембраны) – синдром Скотта
Сочетанные врожденные нарушения – аномалия Мея-Хегглина, болезнь Дауна, синдром мезенхимальной дисплазии, ТАР-синдром

Тромбоцитопатии, сопровождающиеся тромбоцитопенией

Малые размеры тромбоцитов – синдром Вискотта-Олдрича, Х-сцепленная тромбоцитопения.
Нормальные размеры – врожденная амегакариоцитарная тромбоцитопения, ТАР-синдром, амегакариоцитарная тромбоцитопения с врожденным радиоульнарным синостозом, аутосомно-доминантная тромбоцитопения, семейная тромбоцитопатия с предрасположенностью к развитию острого миелоидного лейкоза.
Крупные тромбоциты – синдром Бернара-Сулье, синдром Ди Джорджи, тромбоцитарный тип болезни Виллебранда, синдром серых тромбоцитов, АРС-синдром, группа синдромов MYH9, Х-сцепленная тромбоцитопения с талассемией, синдром Пари-Труссо, Средиземноморская макроцитопатическая тромбоцитопения, дизэритропоэтическая анемия с тромбоцитопенией.

Б. Приобретенные (симптоматические) тромбоцитопатии.

1. При гемобластозах

дизагрегационные гипорегенераторные;
формы потребления (при развитии ДВС-синдрома);
смешанного типа.

2. При миелопролиферативных заболеваниях и эссенциальной тромбоцитемии.

3. При витамин В12-дефицитной анемии.

4. При уремии (нарушение адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов, реже - ретракции сгустка).

5. При миеломной болезни, болезни Вальденстрема, гаммапатиях (блокаде тромбоцитов макро- и парапротеинами).

7. При цинге (нарушение взаимодействия с эндотелием и АДФ-агрегацией).

8. При гормональных нарушениях – гипоэстрогении, гипотиреозах.

9. Лекарственные и токсигенные формы (при лечении аспирином и другими нестероидными противовоспалительными препаратами, антибиотиками - карбенциллином, пенициллином; транквилизаторами, нитрофуранами, цитостатиками и др.).

10. При лучевой болезни.

11. При массивных гемотрансфузиях и инфузиях реополиглюкина.

12. При больших тромбозах и гигантских ангиомах (тромбоцитопатия потребления).

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от качественных и количественных дефектов

тромбоцитов – тяжесть геморрагического синдрома может значительно

варьироваться. При легкой кровоточивости может отмечаться склонность к

синячковости при малых и незначительных травмах, на месте сдавливания резинкой;

периодические необильные носовые кровотечения, семейные длительные

менструации у женщин и др. В случае развития массивного геморрагического синдрома могут развиваться кровопотери, угрожающие жизни ребенка.

Алгоритм диагностики

Первым звеном диагностики является подробный сбор анамнеза больного.

Обязательным является составление родословной с тщательным сбором сведений о минимальной кровоточивости у родственников. Важными вопросами являются:

первый эпизод кровотечения, наличие кровотечения при прорезывании/смене или экстракции зубов; проводилась ли тонзилэктомия, были ли осложнения в виде длительного кровотечения; кровоточивость десен при чистке зубов; наличие носовых кровотечений, если да, то когда появляются/частота/длительность; объем менструации у девочек пубертатного возраста; проводились ли оперативные вмешательства, были ли геморрагические осложнения?

При наличии клинических признаков тромбоцитопатий вторым звеном диагностики является общий анализ крови и подсчет тромбоцитов в ручном режиме в мазке. При тромбоцитопатииях общий анализ крови может не иметь отклонений от нормы. Однако, при изменении размеров тромбоцитов автоматический анализатор может не зафиксировать фактическое их количество, поэтому важно проводить подсчет в ручном режиме с последующей окраской мазков крови по Романовскому-Гимзе.

ОЦЕНКА ТРОМБОЦИТОВ В РУЧНОМ РЕЖИМЕ В МАЗКЕ КРОВИ ПРИ ОКРАСКЕ no РОМАНОВСКОМУ-ГИМЗЕ:

Подсчет количества тромбоцитов (для большинства тромбоцитопатий характерно нормальное количество);
Оценка морфологии тромбоцитов
Оценка морфологии лейкоцитов (наличие в гранулоцитах и моноцитах больших базофильиых включений телец деле - маркер группы синдромов MYH9);
Оценка морфологии эритроцитов (наличие аномалий морфологии может свидетельствовать о заболеваниях, ассоциированных с мутацией гена GATA-l)

Морфологический анализ тромбоцитов позволит получит дополнительную информацию касательно количества и размеров тромбоцитов, наличия их

конгломератов и другие особенности: отсутствие альфа-гранул и общая серая окраска тромбоцитов указывает на болезнь серых тромбоцитов, при включениях в лейкоциты – болезни, обусловленные мутацией гена MYH9, аномалии морфологии эритроцитов могут свидетельствовать о болезнях, связанных с мутацией гена GATA-1.

При обнаружении в мазке конгломератов тромбоцитов необходимо провести дифференциальную диагностику с дефектом забора крови. Псевдотромбоцитопения может быть следствием склеивания тромбоцитов в пробирке с ЭДТА. Это легко подтвердить, если сделать повторный забор крови в пробирку с цитратом.

Исследование функциональных нарушений тромбоцитов.

Несмотря на то, что на сегодняшний день было проведено относительное небольшое количество сравнительных исследований агрегации тромбоцитов у взрослых и детей, на основании имеющих данных мы можем сделать вывод, что различия в агрегации имеется только у детей до 1го года жизни.

Дети с 1го года и до 18 лет не имеют специфических возрастных норм как внутри группы, так в сравнении со взрослыми.

Скрининговыми тестами, указывающими на нарушение тромбоцитарного звена гемостаза, являются удлинение времени капиллярного кровотечения (пробы Дьюка, Айви) и PFA-100 (автоматический анализатор функции тромбоцитов).

Определение длительности капиллярного кровотечения

Используется для оценки способности сосудов к вазоионстрикции и свойств

тромбоцитов образовывать первичный тромб при повреждении кожи скарификатором.

Нормальные значения составляют 1-5 минут.

Удлинение времени свидетельствует о снижении тонуса сосудистой стенки, тромбоцитопении или тромбоцитопатии

методы определения длительности КРОВОТЕЧЕНИЯ:

По дьюку (1910, наиболее часто используется в мимической практике, прокол скарификатором мочки уха, в норме составляет 2-4 мин);

По Айви (1941);

По Борхгревиику-Ваалеру (1958)

Ill ЭТАП: оценка ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ТРОМБОЦИТОВ

метод оптической АГРЕГОМЕТРИИ (light transmlssion aggregometry, ПА):

Является «золотым стандартом» оценки функциональной активности тромбоцитов; Метод основан на оценке фотометром светопропускающей способности (%агрегации) цитратной богатой тромбоцитами плазмы при добавлении a нее агониста агрегации (АДФ, эпинефрин, коллаген, арахидоновал кислота, тромбоксан, ристоцоцетин)

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОЗРАСТНЫЕ

НОРМЫ АГ РЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ:

Показатели у детей с 1 месяца жизни не отличаются от данных у взрослых.

При исследовании функциональной активности тромбоцитов необходимо учитывать данные о приеме лекарственных средств, которые могут влиять на агрегацию тромбоцитов.

Для подтверждения нарушения агрегации тромбоцитов исследование должно быть проведено как минимум 2 раза

Лечение жизнеугрожающих кровотечений:

ТРАНСФУЗИИ ДОНОРСКИХ КОНЦЕНТРАТОВ ТРОМБОЦИТОВ:

Пациентам с наследственными тромбоцитопатиями (тромбастения Гланцмана, синдром Бернара-Сулье, синдром Вискотта-Олдрича) при развитии выраженного геморрагического синдрома или перед оперативным вмешательством;

Риски: аллоиммунизация, развитие рефрактерности к трансфузии, передача инфекционных агентов.

рекомвинантный АКТИВИРОВАННЫЙ ФАКТОР VII (rFVlla)

Обеспечивает эффективный локальный гемостаз (системной активации коагуляции нет). rFVlla на мембране тромбоцитов активирует Ха и Va с последующей генерацией тромбина и образованием полимеризованного фибрина, что способствует адгезии и агрегации тромбоцитов.

90-120 мкг/кг на введение каждые 2-3 час до остановки кровотечения.

СИСТЕМНОЕ ВВЕДЕНИЕ АНТИФИБРИНОЛИТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ:

Подавляют фибринолиз путем конкурентного торможения активатора машина и плазминогена;

Противовоспалительное и противоаллергическое действие за счет подавления образования кининов и других пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях.

Проведение любого оперативного вмешательства (в том числе, экстракции зубов) разрешено:

1. только в условиях специализированного гематологического отделения (в Санкт-Петербурге – детская городская больница № 1, Авангардная, 14);

2. после гемостатической подготовки (дицинон, фитотерапия за 7-10 дней до вмешательства).

Диагностика болезни Виллебранда. На начальном этапе диагностики, в случае отсутствия специфической картины заболевания и семейного анамнеза, достаточно сложно верифицировать болезнь Виллебранда и наследственную тромбоцитопатию. С целью исключения болезни Виллебранда необходимо провести исследования фактора Виллебранда (vWF) – качественную и количественную оценку (кофакторная активность (vWF:RCo), антиген (vWF:Ag), анализ мультимеров фактора Виллебранда). Кроме того, болезнь Виллебранда типа 2В должна рассматриваться как возможный диагноз у пациентов с тромбоцитопенией. Однако диагноз болезни Виллебранда не исключает наличие тромбоцитопатии. По литературным данным 11,5% болезни Виллебранда имеет сочетанное течение с псевдоболезнью Виллебранда.

Оценка функции тромбоцитов. «Золотым стандартом» оценки функциональной активности тромбоцитов был признан метод оптической агрегометрии (light transmission aggregometry – LTA). Метод основан на оценке фотометром светопропускающей способности (% агрегации) цитратной богатой тромбоцитами плазмы при добавлении в нее агониста агрегации (АДФ, эпинефрин, коллаген, арахидоновая кислота, тромбоксан). Агглютинация тромбоцитов, индуцированная ристоцетином, который активирует связывание vWF с GpIb-IX-V, также измеряется с помощью LTA. В идеале, для подтверждения нарушения агрегации тромбоцитов исследование должно быть проведено, как минимум, один раз. Кроме того, при проведении оценки функциональной активности тромбоцитов необходимо собрать подробный анамнез о приеме медикаментозных и гомеопатических препаратах, которые могут влиять на результаты анализов.

Тромбастения Гланцмана

Наследственная тромбоцитопатия с нарушением агрегационной способности тромбоцитов;

Частота встречаемости 1 случай на 1 000 000;

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:

Манифестация а раннем детском возрасте;

Проявления кровоточивости по петехиальн-пятнистому типу: кожный геморрагический синдром, кровотечения из слизистых, в том числа, желудочно-кишечные, вплоть до жизнеугрожающих;

Возможно образование гематом мягких тканей различной локализации;

Геморрагический синдром может быть посттравматическим или возникать

спонтанно;

Синдром Бернара-Сулье

Наследственная тромбоцитопатия с нарушением адгезии тромбоцитов к субандотелию сосудов; наличием тромбоцитопении с макроформами тромбоцитов;

Тип наследования: аутосомно-рецессивный;

Генетически обусловленный дефицит или дефект белков мембранного комплекса тромбоцитов - GP lb-lx-V;

Комплекс GPlb-lX-V является рецептором vWF, a также необходим для фиксации тромбина на поверхности тромбоцитов;

Тромбоциты не способны связывать vWF и адгезировать к субэндотелию, тромбии не фиксируется на тромбоцитах и не вызывает их агрегацию;

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:

I Манифестация сразу после рождения или в раннем детском возрасте при тяжелых формах, малосимптомное течение при легких формах болезни;

I Проявления кровоточивости по петехиально-пятнистому типу: кожный геморрагический синдром (петехии, зкхимозы), кровотечения из слизистых,

вплоть до жизнеугрожающих (профузные меноррагии);

I Тяжесть геморрагического синдрома зависит от содержания гигантских тромбоцитов - чем больше количество, тем тяжелее геморрагический синдром;

Геморрагический синдром может быть посттравматическим или возникать спонтанно;

I Проведение любых оперативных вмешательств без гемостатической подготовки, в том числе, экстракции зубов, сопровождается развитием кровотечения.

Синдром Вискотта-Олдрича

Х-сцепленный комбинированный иммунодефицит (недостаточность клеточного и гуморального иммунитета), протекающий с тромбоцитопеиией с микроформами тромбоцитов, нарушением агрегации тромбоцитов, атопическим дерматитом;

Код по МКБ - D 82.0;

Болеют мальчики, частота в популяции 1 на 250 000 мальчиков;

Имеются сообщения об единичных случаях заболевания девочек (связаны с неслучайной инактивацией Х-хромосомы)

Молекулярный дефект связян с дефицитом белка WASP

БЕЛОК WASP экспрессируется исключительно в клетках гемопоэтического РЯДА

БЕЛОК WASP необходим для РЕОРГАНИЗАЦИИ клеточного цитоскелета при ФОРМИРОВАНИИ иммунологических синапсов‚ движении клеток, A ТАКЖЕ

перемещении Белков внутри клетки

Единой клдссифиющии сво НА сегодняшний день на;

ИСПОЛЬЗУЮТ БАЛЛЬНУЮ СИСТЕМУ (Ochs, 1998) – обязательно наличие микротромбоцитопении и иммунодефицита:

J Легкое течение (1-2 балла) - отсутствие экземы или легкая, поддающаяся лечению экзема + легкие редкие инфекции, проходящие без осложнений;

Среднетяжелый (3-4 балла) или тяжелый (S баллов) классический СВО - тяжелая экзема + рекуррентные инфекции, не поддающиеся лечению + аутоиммунные заболевания + злокачественные новообразования

Клиника: петехии, экзема, пневмония и инфекции

Геморрагический сдм:

МАНИФЕСТИРУЕТ С РОЖДЕНИЯ:

Кровотечения из пупочной ранки

Эпистаксис

Гематурия

Петехиальная сыпь

Жизнеугрожающие внутричерепные и желудочно-кишечные кровотечения

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ: Тромбоцитопения c микроформами тромбоцитов

МИЕЛОГРАММА: Нормальное количество неизмененных мегакариоцитов

Диагностика СВО:

1. семейный АНАМНЕЗ:

Случаи повторных тяжелых инфекций и/или смертей мальчиков a раннем возрасте от инфекционных заболеваний и/или кровотечений.

2. АНАМНЕЗ РЕБЕНКА:

Сроки возникновения, частота и тяжесть проявлении геморрагического синдрома; Спектр и частота инфекционных заболеваний

наличие проблем со стулом

диарейный синдром, гемоколит

Наличие и тяжесть атопического дерматита

Частота госпитализаций в стационар

TROMBOCYTOPENIA - ABSENT RADIUS SYNDROME (ТАР)

Тип наследования: аутосомно-рецессивный

Частота встречаемости: 1 на 100 000 новорожденных

Врожденная патология мегакариоцитов/тромбоцитов, сочетающаяся с

костными аномалиями

Часто сочетаются с нарушениями клеточного иммунитета

У некоторых больных - дефицит факторов свертывания крови VII и Х (близость и частичная сцепленность локусов формирования коллагена и образования факторов VII и Х в одной и той же хромосоме)

ТАР-синдром вызван мутациями (делеции) в гене RBMSA, расположенном на длинном плече хромосомы 1 в области q21.1 (1q21.1)

В 75% случаев делеция наследуется от родителей, в 25% - происходит де nova.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА:

Манифестация сразу после рождения или в первые 4 месяца жизни;

I Проявления кровоточивости по петехиально-пятиистому типу: кожный геморрагический синдром (петехни, зкхимозы), кровотечения из слизистых, вплоть до жизнеугрожающих (профузн ые желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в головной мозг), обильные длительные меноррагии;

I Тяжесть геморрагического синдрома зависит от количества тромбоцитов – чем ниже количество, тем тяжелее геморрагический синдром;

I Геморрагический синдром может ослабевать с возрастом (повышение количества тромбоцитов до 60-120 x 10"/л после 2-х лет жизни, нормализация к подростковому возрасту);

Проведение любых оперативных вмешательств без гемостатической

подготовки, в том числе, экстракции зубов, сопровождается развитием

кровотечения.

СКЕЛЕТНЫЕ АНОМАЛИИ:

IУкорочение или аплазия локтевой и/или плечевой костей;

Вывих бедра;

Дисплазии тазобедренных суставов

Подвывих коленей

деформации позвоночника, лопаток

ВНЕСКЕЛЕТНЫЕ АНОМАЛИИ:

Гипоплазия легких;

Врожденные пороки сердца (тетрада Фалло, дМПП)